NUOVA RASSEGNA DI STUDI PSICHIATRICI

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Ricevuto 9/12/2022 – Accettato 13/12/2022

Riassunto

l presente articolo fornisce una breve panoramica su sfide ed opportunità legate alla progressiva riforma dei Servizi pubblici di Salute Mentale in Toscana, i cui principi e la cui organizzazione devono confrontarsi con un modello di sanità pubblica in evoluzione, avente poche risorse e tuttavia chiamato a rispondere a crescenti variazioni nella domanda di salute della comunità. Il dibattito emerso alla terza edizione fiorentina della Mental Health Marathon ha sottolineato la necessità di una profonda conoscenza delle direttrici passate e future per un’adeguata comprensione di questi complessi fenomeni.

Lo scorso 10 ottobre, in occasione della giornata mondiale della salute mentale, si è svolta a Firenze la terza edizione della Mental Health Marathon, avente come tema le linee progettuali per il futuro del benessere mentale di comunità. In tale occasione si sono incontrate diverse le professionalità dei Servizi di Salute Mentale, e rappresentanti di Enti locali e centrali, del terzo settore e della cittadinanza nelle sue diverse declinazioni. Proprio l’accento sulla Comunità, intesa come collettività caratterizzata dalla condivisione di spazi e progettualità – incluse quelle di promozione della salute e dei suoi determinanti psicosociali – ha dato le mosse ad uno scambio che si è snodato a partire da interventi frontali e diversi tavoli tematici.

In un’epoca caratterizzata dalla progressiva contrazione e ridefinizione delle risorse destinate alla sanità pubblica – e delle relative modalità di impiego – le strategie configuratesi a partire dagli Anni ’60 attorno all’innovativo concetto di “salute mentale di comunità” rischiano oggi di essere messe in crisi. In altre parole, l’elasticità di un sistema universalistico ed accessibile, posto a tutela della cittadinanza e dei suoi bisogni – anche inespressi – è oggi messa a dura prova a fronte di nuove sfide sul piano epidemiologico e sociale. Tra queste figura senza dubbio l’evoluzione della psicopatologia incidente e prevalente (Stattin et al., 2018), come confermato da una relazione di Fabrizio Starace, presidente della Società Italiana di Epidemiologia Psichiatrica. I Servizi sono infatti crescentemente impegnati, con possibili specificità legate alla concomitante pandemia (Istituto Superiore di Sanità, 2022), in esordi psicopatologici associati a disturbi di personalità gravi, uso problematico di sostanze, e disturbi alimentari. In quest’ultimo ambito, il rapporto di stretta collaborazione tra Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi ed A.S.L. Toscana Centro (attraverso un’Unità Funzionale dedicata ai Disturbi Alimentari) rappresenta un esempio di capacità di tenuta e innovazione con significativi risvolti clinici e assistenziali (Castellini et al., 2022), come sottolineato dal Professor Valdo Ricca, Ordinario di Psichiatria presso l’Università di Firenze.

A questi apporti assistenziali, guidati da competenze di tipo tecnico-scientifico e professionale, si affianca in Salute Mentale il ruolo dell’associazionismo, come evidenziato da Gemma Del Carlo, presidente del Coordinamento Toscano Associazioni per la Salute Mentale, sottolineando la necessità di un dialogo con stakeholders quali le reti dei familiari, e con quelle componenti del terzo settore che ad oggi integrano in modo determinante numerosi aspetti dell’offerta di servizi, in particolare nell’ambito della residenzialità (de Girolamo et al., 2007). Ciò può contribuire ad ottimizzare ed armonizzare la programmazione in salute mentale e l’allocazione e la fruizione delle poche risorse disponibili, eventualmente implementando pratiche ad oggi meno diffuse ed in via di progressivo accreditamento, come l’open dialogue nell’intervento sulla crisi (Bergström et al., 2018). Queste forme di confronto, da condursi anche a livello inter-regionale tra Enti e professionalità omologhe, può contribuire in modo determinante a ridurre le disomogeneità che ancora oggi caratterizzano i diversi Servizi, spesso anche a livello inter- e intra-aziendale.

Ciò è a maggior ragione importante in una fase storica in cui i finanziamenti legati al P.N.R.R. e le linee progettuali capaci di incidere sulla futura programmazione nei Servizi (come emerso rispetto a Società della Salute e Case della Comunità), possono associarsi ad opportunità, ma anche ad inevitabili rischi legati ad una allocazione delle risorse che non intercetti adeguatamente la domanda di salute della popolazione. Anche la recente revisione dei L.E.A. (Livelli Essenziali di Assistenza) (Guidi, 2018) ed il D.M. 77/2022 (“Regolamento recante la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel Servizio sanitario nazionale”) costituiscono importanti snodi di questo processo di progressiva riforma, tali per cui le parti interessate sono chiamate a dare un contribuito in termini di coordinamento e di riflessione sulle modalità di implementazione laddove l’espressione del legislatore lascia aperti spazi di discrezionalità o spunti per chiarificazioni meritevoli di dibattito. Ancora, lo stesso concetto di budget di salute – che a ben vedere comprende risorse formali e informali – può essere declinato e risignificato per una più proficua revisione del rapporto tra una logica prestazionale-tributaria ed un’ottica di compartecipazione.

Peraltro, le riforme in atto riguardano non solo i modi, ma anche gli spazi della cura e della socialità: questo aspetto appare di straordinario rilievo in una fase di prepotente digitalizzazione e rarefazione della condivisione dei luoghi fisici, soprattutto in uscita dalle restrizioni pandemiche che hanno pesantemente influenzato lo “stare insieme” in primis tra gli adolescenti, con significative ripercussioni nelle reti dei pari e nella genitorialità (Luijten et al., 2021). In effetti, il P.N.R.R. dà ampio rilievo all’edilizia, chiamandoci a condurre una riflessione operativa sui luoghi della comunità, sulla valorizzazione degli spazi urbani come luoghi di aggregazione volti all’espressione ed al consolidamento delle reti sociali, su cui incidono fenomeni organizzativi mutevoli legati, tra gli altri, ad indirizzi politici, paradigmi culturali e fenomeni migratori (D’Anna et al., 2022).

Sicuramente la capacità di accogliere le principali sfide locali passa da un’approfondita conoscenza delle preesistenti specificità e peculiarità del Sistema Sanitario Regionale nell’ambito della Salute Mentale. Qui, non diversamente da altre realtà nazionali, si riscontra una notevole disomogeneità organizzativa (con variabile rappresentazione di D.S.M. a indirizzo tecnico-scientifico o gestionale), ma sono anche rappresentati punti di forza quali una marcata capillarità di intervento nella rete territoriale, e l’accento su équipes multiprofessionali condivise tra C.S.M. ed S.P.D.C. Questi ultimi, a seguito di una precisa e ragionata direttiva regionale, da anni dispongono di un numero di posti letto pari a 0.6 per 10.000 abitanti (a fronte di un dato nazionale di 1 per 10.000), dovendo più che mai confrontarsi un’allocazione mirata delle risorse (i.e., adeguatezza dei ricoveri) e con la necessità di erogare un’assistenza territoriale efficace e di qualità. D’altra parte, la Toscana presenta ad esempio un elevato rischio di saturazione degli spazi di cura residenziali – oggi frequentemente gestiti dal privato sociale – con un basso turnover dell’utenza ed una durata dei percorsi terapeutico-riabilitativi pari al doppio della media nazionale. Di quest’ultimo bilancio fa parte anche la gestione delle R.E.M.S. e delle strutture per pazienti autori di reato sottoposti a misure di sicurezza, dove esigenze sanitarie ed istanze del circuito giuridico rischiano di miscelarsi all’interno di uno stesso spazio fisico: anche in questo contesto occorre pertanto un lavoro costante di dialogo e ridefinizione dei relativi percorsi e competenze, mediante un continuo confronto con Autorità ed Enti locali.

Nel complesso scenario emergente, il monitoraggio epidemiologico e la condivisione dei dati clinico-sanitari appaiono imprescindibili per valutare l’efficacia degli interventi, costituendo un’opportunità di collaborazione con gli Atenei locali in quanto luoghi di ricerca e di una formazione che proprio recentemente vede tirocinanti e specializzandi trascorrere periodi crescenti all’interno dei Servizi. Tali valutazioni quantitative non devono costituire un’ulteriore sorgente di spersonalizzazione e frattura tra fenomeno organizzativo e pensiero programmatico, bensì possono mitigare talune posizioni ideologiche per promuovere strategie di corretta allocazione delle risorse ed avvalorare scientificamente la promozione di interventi anche innovativi che siano capaci di migliorare i percorsi di cura. Tali valutazioni devono con ogni probabilità prediligere una visione sistemica, armonica e complessiva della Salute Mentale, onde evitare di prestare il fianco a fenomeni di parcellizzazione che si sostanziano nella frammentazione delle équipes di cura e nella produzione di contesti assistenziali ultra-specialistici che non consentono una presa in carico globale della persona.

In definitiva, la tutela di servizi multiprofessionali, inclini alla collaborazione secondo modalità gruppali e di équipe, e in cui sia promossa – sin dal periodo di formazione – una sensibilità culturale verso la sanità pubblica, può favorire momenti di condivisione dei progetti, di intervisione clinica, ed in ultima analisi ridurre la fatica degli operatori, che per la sopracitata carenza di risorse possono essere esposti a burnout o più in generale a uno scadimento della qualità di vita che è in aperta contraddizione con la promozione del benessere mentale di comunità. In questo modo appare più realistica la possibilità di difendere i principali punti di forza dei Servizi pubblici di Salute Mentale, per avanzare contestualmente una richiesta di rinnovata espansione delle risorse e delle competenze da mettere a disposizione dei cittadini.

Bibliografia

1) Bergström T, Seikkula J, Alakare B, Mäki P, Köngäs-Saviaro P, Taskila JJ, Tolvanen A, Aaltonen J. The family-oriented open dialogue approach in the treatment of first-episode psychosis: Nineteen-year outcomes. Psychiatry Res. 2018 Dec;270:168-175. doi: 10.1016/j.psychres.2018.09.039. Epub 2018 Sep 18. PMID: 30253321.

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5) Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 12 gennaio 2017. Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all'articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502. Accessibile a: https://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/dettaglioAtto?id=58669

6) Decreto Ministeriale 77 del 23 maggio 2022. Regolamento recante la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell'assistenza territoriale nel Servizio sanitario nazionale. Accessibile a: https://www.trovanorme.salute.gov.it/norme/dettaglioAtto?id=87801

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10) Stattin H, Seiffge-Krenke I, Hendry L, Kloep M, Beyers W. Adolescent psychopathology in times of change: Introduction to the special issue. J Adolesc. 2018 Jun;65:228-230. doi: 10.1016/j.adolescence.2018.03.006. Epub 2018 Mar 30. PMID: 29606359.