NUOVA RASSEGNA DI STUDI PSICHIATRICI

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Autore

Ricevuto il 30 gennaio 2026; Accettato il 15 febbraio 2026

Riassunto

L’Autore riflette su alcune dimensioni teorico-pratiche dell’esercizio clinico che, in relazione della realtà storico-sociale contemporanea, deve necessariamente diventare etno-clinico. Questa realtà impone una nuova figura di paziente difficile, coincidente con quella del migrante straniero. Quest’ultimo è infatti caratterizzato da una panoplia di elementi critici (socio-culturali, giuridici, psicopatologici) che ne amplificano la complessità operatoria. L’autore, inoltre, illustra la necessità di adattare l’esercizio professionale a queste manifestazioni problematiche altrimenti irriducibili e intrattabili.

Parole chiave
Paziente difficile, xenopatia, lingue, mediatori, clinica democratica

Introduzione

Vorrei disegnare alcune riflessioni intorno alla figura ideale del paziente difficile medio (multiproblematico o complesso) che, in coincidenza delle sue fasi critiche, richiede trattamenti estensivi e intensivi all’interno dei servizi pubblici di salute mentale. Possiamo assimilare a tale tipo clinico quello che, sull’onda delle migrazioni internazionali, proviene da altri mondi sociali. In generale, gli elementi culturali determinano criticità ulteriori e specifiche a carico delle patobiografie giunte alla nostra osservazione. Il paziente difficile è il risultato di una sommatoria di radicali psicopatologici concomitanti o successivi, in tensione tra loro, capaci di incrementare gradi progressivi di complessità. Ogni manifestazione patologica innestata su un ipotetico core di base ne eleva il livello di complessità, fino a impedire il riconoscimento della struttura e della forma nosografica iniziale, generando labilità diagnostica e difficoltà operative.

Esperienze e riflessioni. Negli anni '90, insieme a Giuseppe Cardamone, abbiamo viaggiato sugli altipiani del Mali, guidati e istruiti dalla sapienza psicoantropologica di Piero Coppo. In tre eravamo più numerosi degli psichiatri specializzati in servizio a Bamako, capitale del Paese. La nostra presenza tra le falesie dei Dogon poteva inoltre far temere ad alcuni colleghi locali l'invasione di un pugno di bianchi saccenti, dotati di strumenti potenti e misteriosi.

Definisco colleghi quegli operatori di salute mentale che l'Organizzazione Mondiale della Sanità denomina guaritori tradizionali, riconoscendo la loro centralità nella cura degli autoctoni. In riferimento a queste figure particolari bisogna considerare che, secondo molte culture africane, senza attraversare e superare una crisi soggettiva - malattia iniziatica - una persona non raggiunge il vertice del sapere nosologico e della prassi tecnica applicata al disordine mentale. A quelle latitudini, la psicopatologia rappresenta una costellazione fenomenica talmente singolare e sovrumana da richiedere l’esposizione del futuro specialista a una serie di prove afflittive e rischiose. Al termine della peripezia, solo alcuni “malati” si emancipano dalla posizione nosologicae conquistano quella terapeutica. Attraverso la malattia si realizza una trasformazione ontologica radicale, grazie alla quale si passa dalla condizione patologica a quella iatrologica, mutazione essenziale che permette alla persona di esercitare un ruolo clinico fondamentale e socialmente riconosciuto. Il superamento della fase critica consente al sopravvissuto, trasformato in profondità dall’esperienza sofferta, di candidarsi ad apprendimenti successivi rigorosamente codificati. Gli insegnamenti vengono trasmessi da un esperto nelle tecniche della guarigione messe a punto nel mondo culturale dove si svolge un dramma esistenziale con molti attori (comunità, famiglie, guaritori, pazienti). Richiamare questa dinamica restituisce valore a saperi (clinici) e saper-fare (dispositivi e tecniche mitico-rituali) prodotti dalle società più diverse. Queste ultime s’impegnano a individuare il senso generale delle condizioni disfunzionali che interessano i pazienti e i loro gruppi di appartenenza per poi fronteggiarle in modo risolutivo [1].

Tale premessa invita a riflettere intorno ai risultati controversi dell'International Pilot Study sulla schizofrenia. Secondo questo monitoraggio intercontinentale, in corso da vari decenni, la psicosi ottiene una prognosi migliore nei Paesi terzi piuttosto che in quelli economicamente sviluppati. Eppure, questi ultimi sono dotati di un sistema organizzato e armato di un numero ingente di professionisti. Risorse siffatte, umane e strutturali, non garantiscono un esito più benigno di quello ottenuto nelle società in ritardo di sviluppo, prive di organizzazioni finalizzate alla guarigione del sofferente.

All’epoca, l’assistente più giovane dell'ospedale psichiatrico maliano ci ha detto sottovoce: "Se volete capire questo fenomeno, recatevi nei villaggi e fatevi accettare presso le concessioni dei guaritori …". Accade qualcosa d’inedito nell’apprendistato di una persona destinata a diventare guaritore di follia (Djon Djongonon) dopo essersi emancipata dalla propria patologia [2]. In quelle ecologie sociali la buona prognosi si realizza, innanzitutto, se il paziente non viene divorato dalla macchina mangiauomini del nosocomio psichiatrico. L’esito favorevole dipende anche dal fatto che il sofferente non sia stato abbandonato nello spazio aperto, urbano o rurale, e lasciato in compagnia della propria follia idiosincrasica [3]. Se il malato viene affidato all’ambiente intermedio, rappresentato dalla concessione di un guaritore impegnato ad applicare una terapeutica specifica, l’effetto benigno che ne scaturisce potrebbe essere annoverato tra quelli evidence-based(EB).

Attingiamo alla storia della nostra psichiatria per rispondere alla domanda: come si raggiunge l'evidenza? La si raggiunge modificando i paradigmi dominanti, praticando interventi ispirati all’autonomia operatoria, anche se ciò espone al possibile fallimento dell’approccio proposto. Ogni evidenza non è mai tale prima! L’azione creativa e originale è sempre contraddittoria – un’anomalia - rispetto all'evidenza precedente [4]. L’evidenza clinica è una meta ideale, per quanto provvisoria, un risultato da verificare e ottimizzare per mezzo di applicazioni puntuali e insistite. È un passaggio, mai una stazione finale, perché le prove scientifiche che ne permettono l’affermazione non sono mai a portata di mano. La Clinica è una disciplina asintotica, impegnata ad avvicinarsi al miglior risultato possibile, arrivando talvolta a sfiorarlo. Si nutre spesso l'illusione di tenere saldamente in pugno l’obiettivo conoscitivo centrale, ma già qualcun altro, nel proprio laboratorio, ha avviato sperimentazioni che preparano una EB dotata di una certezza più precisa. Il risultato è altresì condizionato da qualcosa di poco evidente ma decisivo, fatto d’indipendenza cognitiva e risolutezza operatoria sostenute dalla contestazione motivata del paradigma dominante [5]. In questo tipo di avanzamento, spesso interviene un altro soggetto che spinge verso l’innovazione concettuale o tecnica. Ad esempio, Freud fonda la psicoanalisi su una peculiare interazione discorsiva. Invita i pazienti a esprimersi associando liberamente le idee per poi codificarne la narrazione ricorrendo al gioco interpretativo. L’inventore viennese riesce a individuare il punto di leva della propria tecnica - priva d’ingiunzioni suggestive (ipnosi) e senza persuasioni morali - dopo essere stato stimolato dall’intuizione di una paziente, che lo ridefinisce “semplicemente” come cura fondata sulla parola. Questo secondo soggetto interviene da co-protagonista e funge da motore aggiunto dell’invenzione, aiutando il curante ad avanzare lungo il cammino innovativo intravisto.

Beni comuni e migrazioni. Negli ultimi quarant'anni ho lavorato sulle migrazioni internazionali incominciando, però, da quelle di ritorno. I nostri migranti incontravano spesso la follia e finivano nell'ospedale psichiatrico a compimento sfortunato della loro disavventura. L’antico asilo raccoglieva numerosi migranti falliti, rappresentanti della quota storica dei movimenti migratori endogeni che hanno modificato le società regionali in poco più di un secolo [6]. Da qualche decennio, lavoriamo ormai tutti non solo su noi migranti altrove, ma sull'altrove che si rovescia nelle contrade domestiche in cui viviamo.

Questo secondo flusso epidemiologico è rappresentato dai pazienti stranieri, casi oltremodo difficili perché tatuati in modo indelebile da traumatismi massivi ed eterogenei. Un trauma episodico o cumulativo li tormenta in profondità e ne scarifica la cosiddetta pelle psichica. Le cicatrici sono rese ancora più profonde e deformanti dall'abuso di sostanze che ne complicano oltre misura lo stato di vittime a opera della violenza organizzata [7]. Appare di comune riscontro che, nelle realtà urbane d’Italia, i giovani migranti assimilano sostanze additive in continua ricombinazione biochimica e psicorganica. Nessuno conosce in tempo reale quale sia l'ultima sostanza da loro impiegata e gli effetti correlati. Per risolvere tali equazioni cliniche dobbiamo ridurre la complessità dei casi emergenti in modo da intervenirvi con maggiore efficacia.

Di clinica in lingue. La lingua straniera costituisce un primo grado di complessità operatoria e la battaglia iniziale da vincere sul campo assistenziale. Senza la costruzione del ponte tibetano che è la traduzione in atto - nel qui e ora dell'incontro clinico - la battaglia preventiva, terapeutica o riabilitativa non può essere ingaggiata o si rovescia, inesorabilmente, in sconfitta. La lingua costruisce linee di comunicazione e comprensione reciproca tra i membri appartenenti al medesimo collettivo sociale, ma eleva barriere relazionali tra gruppi parlanti idiomi differenti. Gli atti di parola sono una fondamentale espressione antropologica e psicologica, consustanziale agli esseri umani associati. La lingua plasma il discorso soggettivo, la narrazione interpersonale, l’azione sociale, il fare materiale, la memoria simbolica, i valori etici. Per essere appresa e mantenersi vivente ogni lingua richiede lo scambio verbale tra almeno due persone separate da un gradiente di competenza idiomatica. I flussi dell’apprendimento espressivo e dell’abilità comunicativa attraversano tale gradiente. L’organizzazione delle lingue e i loro significati dipendono dall’ambiente interumano, saturo di strutture istituzionali che presiedono alla costruzione sociale. Tutti i gruppi costruiscono il loro sistema linguistico ma non esiste una lingua universale in cui tradurre tutte quelle reciprocamente straniere.

Le lingue sono inter-traducibili attraverso un lavoro di trasferimento del loro significato tra sistemi eterogenei e, nella clinica, da un locutore concreto all’altro (terapeuta, paziente). In momenti cronologici successivi ed entro spazi sociorelazionali delimitati, la traduzione viene ripresa, rinnovata, modificata. Anche la pratica traduttiva è asintotica perché si spinge sempre in avanti, come segnalato dalla molteplicità senza limiti delle versioni successive di un testo o di un discorso processati dalla funzione traduttiva. Questa procede alla trasformazione continua del senso immediato delle parole scambiate nell’interazione tra lingue differenti. Nei compiti assistenziali, il lavoro traduttivo non raggiunge mai la compiutezza soddisfacente o la perfezione idealizzata, ma sfida l’ingegno idiomatico del traduttore-interprete affinché il ricevente benefici di un significato comprensibile e utile all’atto clinico. Quando la lingua funziona da barriera di separazione, essa richiede l’intervento di persone che la interpretino, la traducano e la comunichino, mediandone il contenuto a favore degli interlocutori interagenti dai due versanti della frontiera idiomatica. L’interprete-mediatore funge da vettore e trasformatore linguistico, cosa che lo porta a tradire le lingue che si alternano nello scambio comunicativo. In tal modo, il mediatore evita che la lingua rimanga esclusiva ed escludente proprio nel momento in cui viene da lui tradíta (aggiustandone i termini o il senso per favorirne la comprensione), atto coincidente con quello che la fa diventare tràdita (trasferimento dei significati intenzionali da un locutore all’altro).

La traduzione permette di andare ad abitare la lingua dell’altro, creazione specifica di un mondo e di un pensiero aperto al dialogo. Abitare equivale a essere ospitati nella dimora linguistica dell’altro, reagendo agli stili e adattandosi alle regole vigenti nella sua casa. Questa inclinazione all’ospitalità modifica l’idea che la traduzione sia impossibile o che una lingua sia integralmente traducibile fino all’esattezza geometrica [8]. Le lingue resistono alla traduzione nonostante la loro traducibilità intrinseca. La pratica etnopsichiatrica si misura con la necessità che il clinico intervenga anche sui propri codici linguistici. Tale applicazione rende transitivi i concetti del sapere specialistico da mettere a disposizione del paziente straniero. La traduzione è quindi il luogo e la funzione dove si realizza la trasformazione dell’ordinamento idiomatico di partenza (dello straniero) e di arrivo (del gruppo ospitante e dei suoi rappresentanti istituzionali), e viceversa. Una clinica culturalmente sensibile facilita la comunicazione interpersonale grazie all’intervento della mediazione linguistica, che permette di stipulare un patto sociale democratico, paritario e inclusivo, con i pazienti stranieri. Tale accordo interattivo provoca una perturbazione positiva negli attori coinvolti nella soluzione del problema psicopatologico entro un contesto operativo specifico. In questo spazio la traduzione trasforma le caratteristiche e le funzioni della lingua straniera perché la rende (inter)dipendente e relativa, in ragione delle necessità assistenziali e terapeutiche. Nel mondo di provenienza, invece, la lingua era indipendente, autosufficiente e assoluta.La traduzione clinica è un movimento pendolare che, a ogni turno di parola, restituisce le due lingue sotto una forma diversa, da integrare entro un più ampio contesto di senso. Nella società adottiva, l’immigrato straniero non parla più solo la propria lingua, ma non viene accolto facilmente in quella dell’ospitante perché questi gli concede un’ospitalità condizionata, su cui incombe la revocabilità del diritto di cittadinanza (legale ed etico-politica). L’incertezza dell’accoglienza impedisce allo straniero di appoggiarsi su una base sociale sicura, obbligandolo a un riposizionamento soggettivo periodico, ripetutamente minacciato dall’oltraggio del diniego giuridico. L’immigrato è esposto all’emarginazione o alla sanzione quando l’indugio a parlare nella propria lingua ne rallenta l’attitudine allo scambio sociale. Dietro la critica e la penalizzazione insiste il timore che la moltiplicazione delle lingue generi un effetto Babele, rivelando il punto di debolezza (o l’arroganza) del monolinguismo cristallizzato dell’ospitante [9], [10].

Ospitalità e antipatia culturale. Il misconoscimento del diritto universale di ospitalità (cosmopolitico e irenico) consegna lo straniero alla instabilitas, amplificata da condizioni di vita che minacciano la tenuta strutturale della persona [11]. L’instabilità si fa prima vertigine e poi caduta senza un supporto vicario, consolidato dalla simpatiaed empatia della società ospitante nei confronti di un migrante non più sostenuto dagli originari assi di riferimento esistenziale. Lo straniero è sempre al limite di una rottura che infligge una deformazione personologica, intrapsichica e relazionale. Può allora chiudersi alla nuova realtà esterna o se ne lascia attraversare senza resistenze apparenti, oscillando tra l’indisponibilità alla cooperazione clinica e la passività con cui accoglie le prestazioni terapeutiche. La postura attiva (recalcitranza) o passiva (rassegnazione) appaiono declinazioni difensive e disadattive del senso d’identità del migrante, che la rivendica a oltranza per restare identico a sé stesso (coesione personologica e coerenza culturale) e differenziarsi dall’altro. Nell’uno e nell’altro caso l’arroccamento identitario alimenta l’inclinazione fobica dello straniero verso l’ospitante (evita il contatto con la nuova realtà sociale) e quella fobogena di quest’ultimo (evitamento reattivo del nuovo venuto). All’inverso: la società ospitante sviluppa un’avversione fobica nei confronti dello straniero che provoca, per reazione, un atteggiamento fobogeno nel gruppo ospitato. La mancanza dell’appoggio reciproco tra le parti differenti e diffidenti sprigiona un attrito persistente. Esso agisce sulla rispettiva tenuta strutturale e provoca contrasti, fronteggiamenti, fratture nella loro relazione sociale. Le due parti s’irrigidiscono in una sorta di stabilità inflessibile, difesa antagonistica simmetrica che genera incistamento, conflittualità e, silenziosamente, una faglia di schismogenesi identitaria, esistenziale e socioculturale. Una volta costruita la barriera sociorelazionale, le esperienze personali degli ospiti e degli ospitanti diventano intrasferibili. Ciò azzera le possibilità di una reciproca empatia culturale il cui effetto mutilatorio contempla una disempatia verso sé stessi, ovvero nei confronti delle proprie parti che desiderano trasformarsi a contatto con l’altro. La curva del processo di empatia interculturale tende così a deflettere, non potendosi attendere una buona corrispondenza emozionale tra gli attori sociali. Il disallineamento è provocato dall’assenza, rarefazione o interdizione dell’avvicinamento reciproco, accostamento necessario da cui dipende la possibilità di rispecchiarsi in un’esperienza condivisa. Si stringe così un nodo etico intorno allo straniero, postulante problematico di acqua, terra e vita per sé e per le proprie discendenze. Tali istanze possono essere soddisfatte solo se il processo sociale non risveglia reazioni xenofobiche e non catalizza una dinamica xenopatica a carico della società adottiva. La xenopatia si sviluppa nelle profondità psichiche dell’ospitante, che attribuisce allo straniero il potere di nuocere all’ordine sociale proprio quando tale soggetto alieno s’innesta nel contesto d’adozione. Esiste anche una xenopatia nello straniero, che soffre la pressione interna da parte del nuovo contesto di vita e se ne sente contestato nella propria autonomia soggettiva. La xenofobia relega lo straniero sul bordo esterno della società; la xenopatia si sviluppa quando il forestiero è già inserito nel contesto sociale, ma una forza revulsiva profonda tenta di espellerlo in via definitiva. Il binomio (xenofobia+xenopatia) impone allo straniero uno stato di cattività innaturale: condizione multivariata di emarginazione, confinamento e respingimento lungo cui si articola l’alterazione della sua persona: da ospite (hospes) - verso cui provare amicizia o istituire un’alleanza d’intenti - viene trasformato in nemico (hostis). L’esistenza prossima o remota dell’altro - ogni altro - dovrebbe invitarci ad assumere una posizione di rispetto, fondata sul riconoscimento di un alter ego diverso da noi stessi, ma non necessariamente conflittuale [12]. Il rispetto serve a neutralizzare l’odio: bisogna evitare che la distruttività rancorosa svaluti, degradi e aggredisca l’altro, avvolgendolo nelle spire costrittive dell’antipatia culturale. Questa inclinazione astiosa stigmatizza un tratto di dettaglio differenziale dello straniero o s’impone come avversione pregiudiziale e sistematica spinta fino all’inimicizia.

Dispositivi di mediazione etnoclinica. Introdurre le dinamiche linguistiche nell’assistenza agli stranieri favorisce l’invenzione di un nuovo dispositivo d’interazione clinica. Esso costituisce un artificio tecnico con cui lavorare sulla traduzione vivente finalizzata alla cura dell’altro. Nell’ambito della salute mentale bisogna necessariamente implementare unità interattive di mediazione linguistico-culturale e socio-clinica [13]. Senza di esse il clinico esperto e meglio formato nulla potrà di fronte alla cifra enigmatica di una lingua straniera costituzionalmente incomprensibile. Nel suo ormai lontano passato, la psichiatria riformata italiana aveva istituito équipes multiprofessionali capaci di misurarsi con la multidimensionalità del disordine mentale. L’organizzazione dipartimentale ha permesso anche di spostare il lavoro assistenziale dal contesto ospedaliero a quello territoriale, implicando nell’attività clinica famiglie, istituzioni e gruppi sociali. Quella psichiatria si è resa conto che l'associazione di molte competenze, conoscenze e intenzioni favorisce la comprensione del disturbo mentale nell’ecologia della vita quotidiana. Dagli anni '80, la metodologia dipartimentale ha favorito esperienze originali che hanno saputo impiegare l’incremento dell'eterogeneità disciplinare dentro le istituzioni curanti. L’operatività che ottimizza il governo di questa eterogeneità mette a sistema la moltiplicazione dei punti di vista professionali, illuminando l'oggetto psicopatologico complesso e focalizzandone i termini problematici, strutturali e contingenti. Durante molti anni sono intervenuto nei Dipartimenti di Salute Mentale di quasi tutte le regioni d’Italia per partecipare alla soluzione delle contraddizioni che l'alterità culturale introduce nei sistemi di cura. L’alterità è riconoscibile nelle forme composite del gioco collettivo in cui ogni lingua veicola plurime visioni del mondo e concezioni sulla persona (corpo, mente, relazioni intersoggettive), valori etici, forme eterogenee di organizzazione familiare, modalità multiformi di prassi sociale. La dotazione multidisciplinare e multiprofessionale dei nostri sistemi di salute mentale rappresenta il tratto originale e la risorsa fondamentale per raccogliere la sfida dell’alterità delle popolazioni straniere. Poco tempo fa ho ascoltato il racconto di alcuni colleghi su uno straniero vittima di una macchina industriale. L’analisi del caso ha risvegliato la memoria istituzionale intorno alle conseguenze psicosociali degli incidenti sul lavoro trattati dai nostri colleghi negli anni '60. Quando i corpi degli stranieri diventano protesi viventi dei sistemi di produzione, questi ultimi agiscono sulla loro vitalità biologica e mentale, ma senza riguardo, spesso in modo traumatico, finanche mortale. Dobbiamo ristorare le memorie professionali di quelle esperienze e riattualizzarle in modo da praticare interventi efficaci. Emerge quindi l’importanza di attingere alla storiografia dei processi di socializzazione di epoche precedenti. Integrando l’analisi storica con i più aggiornati strumenti di quella socioclinica, le generazioni professionali presenti e quelle dell’imminente futuro sapranno dominare il disorientamento che le dinamiche irresistibili del mondo provocano in noi.

Bibliografia

[1] P. Coppo, “Le ragioni degli altri. Etnopsichiatria, etnopsicoterapie”, Raffaello Cortina Editore, Milano, 2013.

[2] G. Cardamone, S. Inglese, S. Zorzetto (a cura di), “Djon djongonon. Psicopatologia e salute mentale nelle società multiculturali”, Edizioni Colibrì, Paderno Dugnano, 1999.

[3] G. Devereux, “Saggi di etnopsichiatria generale”, Armando, Roma, 2007.

[4] G. Deleuze, F. Guattari, “Mille piani. Capitalismo e schizofrenia”, Castelvecchi, Roma, 2010.

[5] T. S. Kuhn, “La struttura delle rivoluzioni scientifiche. Come mutano le idee della scienza”, Einaudi, Torino, 1969.

[6] S. Mellina, “La nostalgia nella valigia. Emigrazione di lavoro e disagio mentale”, Marsilio, Venezia, 1987.

[7] F. Sironi, “Psychopathologie des violences collectives”, Editions Odile Jacob, Paris, 2007.

[8] P. Ricoeur, “Tradurre l’intraducibile. Sulla traduzione”, Urbaniana University Press, Roma, 2008.

[9] J. Derrida, “Il monolinguismo dell’altro o la protesi d’origine”, Raffaello Cortina Editore, Milano, 2004.

[10] S. Inglese, M. Gualtieri, G.D. Inglese, Curare a Babele. Il dialogo clinico transculturale con i pazienti stranieri, in S. Inglese, G. Cardamone, S. Zorzetto, Déjà vu 3. Complementi di etnopsichiatria, Edizioni Colibrì, Paderno Dugnano, pp. 63-73, 2022.

[11] I. Kant, “Per la pace perpetua. La pace come destinazione etica e politica della storia dell’umanità”, Armando, Roma, 2007.

[12] P. Ricoeur, “Simpatia e rispetto. Fenomenologia ed etica della seconda persona”, in E. Lévinas, G. Marcel, P. Ricoeur, “Il pensiero dell’altro”, Edizioni Lavoro, Roma, pp. 13-38, 2010.

[13] L. J. Kirmayer, J. Guzder, C. Rousseau, “Consultazione Culturale. L’incontro con l’altro nella cura della salute mentale”, Edizioni Colibrì, Paderno Dugnano, 2020.