NUOVA RASSEGNA DI STUDI PSICHIATRICI

Ricevuto il 28 mar 2025; Accettato il 20 aprile 2025

Riassunto

A partire dal dato noto in letteratura dell’alto tasso di abbandono dei trattamenti psichiatrici, in particolare da parte di giovani con gravi e duraturi problemi di salute mentale, lo studio intende analizzare l’efficacia di una tipologia di trattamento psicosociale.

Viene presentato l’intervento Individual Placement Support Young, offerto ad adolescenti con quadri gravi ed urgenti di psicopatologia, elencando i principi cardine del metodo e le peculiarità dell’applicazione in età evolutiva.

Sono analizzati i dati di efficacia di un campione di 40 ragazzi (14-18 anni) seguiti con il metodo IPS Young nel triennio 2021-2023 con una misurazione di esito relativa sia al funzionamento sociale, misurata con scala CGAS, sia alla efficacia dell’intervento.

L’analisi statistica consente di evidenziare quali siano i fattori maggiormente legati all’esito.

Introduzione

Evidenze cliniche e di letteratura confermano che i giovani con gravi e duraturi problemi di salute mentale tendono ad abbandonare il trattamento o a trarne un beneficio insufficiente dal trattamento in psichiatria infantile e adolescenziale. (de Soet R., Vermeiren R. R. J. M., 2024) Le conoscenze sui fattori correlati al fallimento del trattamento in questo gruppo sono scarse, ma tra gli elementi più significativi emergerebbero coinvolgimento, trasparenza e comunicazione, capacità di adattamento. Il tasso di drop out nella adesione degli utenti ai trattamenti psichiatrici risulta pari al 21% nella popolazione generale e per gli adolescenti è segnalato un tasso di drop out medio del 33%, che può arrivare fino al 62% quando si tratta della proposta di un intervento farmacologico. (Wells J.E., Browne M. O., 2022 - Häge A., Lisa Weymann, 2017).

A proposito dei fattori che influenzano negativamente la compliace, è interessante notare che i risultati di una rewiev (de Soet R., cit.) sottolineano che non è il grado di gravità o la classificazione diagnostica a determinare il fallimento del trattamento, ma il contesto e l'ambiente di vita dei giovani che consente o meno a loro di seguire il trattamento, unito al modo in cui tale trattamento soddisfa le loro esigenze: l'impegno terapeutico risulta infatti influenzato dal modo in cui il trattamento soddisfa le esigenze dei giovani utenti che devono percepire l’intervento come utile.

Dagli studi emerge inoltre che per migliorare il coinvolgimento nel trattamento dei giovani utenti il supporto e la partecipazione dei genitori e dei caregiver risulta importante.

Quando i caregiver esprimono poca fiducia nel trattamento, questo influirà negativamente.

Il trattamento dovrebbe essere adattato alle esigenze individuali dei giovani e dei loro caregiver per migliorare il coinvolgimento, tenendo in considerazione le esperienze precedenti e la stabilità dell'ambiente di vita.

Un quadro clinico-comportamentale di particolare interesse in età evolutiva, sia per la numerosità, sia per le difficoltà di intervento, è rappresentato dai disturbi comportamentali dirompenti; in questo ambito studi (Zhang,Ren, 2021) attestano come il trattamento psicosociale sia un approccio importante che ha addirittura la priorità sul trattamento farmacologico.

Le prove di meta-analisi indicano che il trattamento psicosociale può migliorare significativamente i disturbi comportamentali dirompenti; l’efficacia è dimostrata valutando il funzionamento sociale, misurato dal punteggio di cambiamento tra baseline e punto finale (dopo il trattamento) di scale di funzionamento sociale, come Children’s Global Assessment Scale (CGAS).

L’Individual Placement and Support (IPS) è un programma di supporto all’impiego evidence-based sviluppato negli Stati Uniti negli anni ‘90 a favore di adulti con gravi malattie mentali (Drake & Becker, 1993). Il metodo IPS nel tempo si è diffuso in molti Paesi del mondo dimostrando ampiamente la sua efficacia.

L'IPS si muove nell’ottica della recovery capovolgendo la pratica di fornire lunghe preparazioni pre-lavorative prima di trovare un lavoro (modello train and place) per proporre invece un modello place and train che prevede l’assistenza alle persone nella ricerca di una occupazione in tempi relativamente brevi, per poi fornire il training individualizzato e un sostegno adatto alla tipologia di lavoro trovata e alle caratteristiche della persona (Fioritti et al., 2013).

Storicamente, la maggior parte dei programmi IPS sono stati implementati nei centri di salute mentale territoriali e hanno arruolato adulti in età lavorativa con gravi malattie mentali.

La metodologia si è poi estesa ad altri sottogruppi della popolazione - giovani in età di transizione, persone senza fissa dimora, persone con dipendenza da sostanze, persone con diagnosi di autismo o disabilità dello sviluppo (Swanson et al., 2017).

L’IPS-Y è un’implementazione del metodo IPS che si rivolge alla popolazione giovane (14-25 anni). Le riflessioni su questa fascia di età hanno portato alla pubblicazione di un manuale dedicato interamente ai giovani che introduce a fianco del supporto al lavoro - Supported Employment, anche il supporto allo studio - Supported Education (Swanson et al., 2017).

Negli ultimi anni sono stati sviluppati programmi IPS sempre più specializzati per sottogruppi della popolazione giovane, compresi giovani con malattia mentale senza fissa dimora, giovani in uscita da collocamenti comunitari e studenti delle scuole superiori con problemi di salute mentale.

Molti studi dimostrano l’efficacia del metodo IPS sulla popolazione giovane rispetto al raggiungimento degli obiettivi lavorativi (Supported Employment); ancora pochissimi invece quelli a conferma dell’efficacia del metodo nel raggiungimento degli obiettivi scolastici e formativi (Supported Education) (Bond et al., 2024).

Uno studio norvegese (Sveinsdottir et al., 2020) su giovani adulti di età compresa tra i 18 e i 29 anni attesta che un numero significativamente maggiore di partecipanti al programma IPS è riuscito ad ottenere un impiego competitivo rispetto ai pazienti a cui è stato proposto un tirocinio tradizionale (48% contro 8%; odds ratio 10,39). Il gruppo che ha utilizzato il metodo IPS ha riportato risultati significativamente migliori rispetto al gruppo tradizionale anche in termini di diminuzione dei disturbi soggettivi di salute, senso di impotenza e disperazione, riportando risultati significativamente migliori in aree relative all’ottimismo sul benessere futuro e alla diminuzione dell’utilizzo di sostanze.

Un altro studio condotto in Italia (Pellizza et. al., 2019) rivolto a giovani adulti in età lavorativa (18-35 anni) con malattia mentale da moderata a grave e con una disfunzione significativa nei 12 mesi precedenti l’avvio del percorso IPS, ha rilevato un tasso di occupazione grezzo del 40,7% e un tasso di abbandono grezzo del 22,2% nel periodo di follow-up di 3 anni; tuttavia il tasso grezzo di occupazione se sottoposto ad analisi statistica (Survival Analysis) aumenta fino a 66% nei 42 partecipanti rimasti nel programma IPS per un periodo superiore ai 3 anni.

Ad oggi non ci risultano studi specifici sull’applicazione del metodo ai minorenni e sono pochi anche quelli relativi all’IPS nella sua versione Young.

1. Scopo dello studio, materiale e metodo

Scopo di questo lavoro è presentare il modello di intervento IPS Young implementato nell’ambito di un servizio dedicato alle situazioni urgenti di psichiatria dell’adolescenza e fornire dati di efficacia.

a) il modello IPS Young all’interno dell’UO Psichiatria e Psicoterapia dell’Età Evolutiva (PPEE)

Principi generali del metodo IPS

Il metodo IPS si basa su otto principi a cui gli operatori devono attenersi per garantirne la massima efficacia (Fioritti et al., 2017):

1. Obiettivo lavoro competitivo: gli specialisti IPS aiutano i clienti a ottenere un impiego nel libero mercato del lavoro.
2. Sostegno integrato con il trattamento della patologia mentale: i servizi IPS sono strettamente integrati con il lavoro dei servizi di salute mentale. Gli specialisti IPS sono membri di team multidisciplinari che si incontrano regolarmente per esaminare l’evoluzione della situazione dei clienti.
3. Zero exclusion: l’ingresso in un programma IPS è una libera scelta del cliente. Ogni persona che voglia lavorare è idonea per l’IPS, indipendentemente dalla diagnosi psichiatrica, dai sintomi, dalla storia lavorativa o da altri problemi come abuso di sostanze o disturbi cognitivi.
4. Attenzione alle preferenze del cliente: i servizi si basano su preferenze e scelte dei clienti, non su valutazioni o giudizi dei professionisti.
5. Consulenza sulle opportunità economiche: gli specialisti IPS aiutano i clienti ad accedere e mantenere i benefici sociali ed economici, come sicurezza sociale, assistenza medica, altre indennità economiche e pensionistiche.
6. Rapida ricerca del lavoro: gli specialisti IPS aiutano i clienti a cercare lavoro direttamente, piuttosto che offrire una scelta all’interno dell’ampia gamma di attività pre-lavorative di valutazione e formazione o di esperienze lavorative “protette”.
7. Lavoro sistematico di sviluppo professionale: gli specialisti IPS sviluppano relazioni con i datori di lavoro del territorio in cui operano.
8. Sostegno a tempo illimitato: i tempi della durata del sostegno sono individualizzati e basati sulle richieste e sulle necessità del cliente.

Applicazione del metodo all’interno dell’UO PPEE

Il metodo IPS-Y è stato introdotto all’interno dell’UO PPEE nel 2019.

Nel 2021 la nostra Unità Operativa ha ospitato la prima Fidelity Visit in Italia relativa all’applicazione del metodo IPS nella sua versione Young. I risultati della Fidelity hanno confermato una buona aderenza ai principi del metodo con punti di eccellenza rispetto al lavoro integrato dell’èquipe e al livello di personalizzazione dei percorsi.

Criteri di accesso

Possono accedere al programma IPS tutti i giovani in carico alla UO PPEE motivati a riprendere o proseguire gli studi, trovare un lavoro, fare entrambe le cose oppure indecisi nella scelta. In accordo con i principi del metodo nessuno è escluso dalla possibilità di entrare nel percorso, nemmeno i casi più gravi.

Tipo di intervento

L’intervento IPS-Y è un intervento centrato sulla persona (individual support) attraverso il quale i giovani ricevono sostegno nella definizione dei propri obiettivi (scolastici e professionali) e lungo il percorso per raggiungerli.

Data la giovanissima età degli utenti, l’intervento si concentra prevalentemente sull’area della scuola, con uno sguardo rivolto al progetto di vita e alle prospettive future.

Gli interventi più frequenti riguardano la tenuta scolastica, la ripresa degli studi dopo un’interruzione, il riorientamento scolastico/formativo.

L’intervento IPS non può prescindere dal lavoro di èquipe. L’operatore deve integrarsi nel gruppo di lavoro e collaborare con tutti gli altri operatori coinvolti a vario titolo nella vita del giovane.

Convolgimento della famiglia

I genitori vengono sempre coinvolti in una certa misura nel percorso. Il grado di coinvolgimento può variare in relazione alla situazione e agli obiettivi dell’intervento.

Durata del percorso

Il percorso IPS non ha una durata prestabilita. Da un punto di teorico può continuare finché la persona ne sente il bisogno. Da un punto di vista pratico questo non è possibile per i limiti oggettivi legati al tempo di permanenza nel Servizio e alle ore a disposizione dell’operatore (16 ore settimanali nel triennio in esame, 2021-2023). Altri motivi di chiusura possono essere la scarsa adesione al progetto (del giovane o della famiglia) e la mancanza di motivazione.

In caso di passaggio al CSM, se le èquipe lo ritengono opportuno, il percorso può proseguire con un altro operatore.

L’operatore IPS

La figura dell’operatore IPS non richiede un percorso di studi preciso. In Italia il ruolo di operatore viene ricoperto per lo più da educatori e psicologi. Gli operatori seguono percorsi di formazione sul metodo e la sua applicazione (associazione IPSILON).

b) Campione clinico

Sono stati analizzati i pazienti della UO che hanno eseguito un intervento IPS nel triennio 2021-2023. Per ogni paziente oltre alle variabili relative al genere all'età e alla diagnosi è stata eseguita una valutazione del funzionamento sociale mediante scala CGAS, all'inizio (T0) e dopo almeno sei mesi dall'avvio del percorso IPS (T1).

Come fattore ostacolante il percorso di cura è stata valutata l'adesione o meno dei familiari alla filosofia dell'intervento proposto.

È stata infine valutata l'efficacia del metodo IPS considerando tre possibili esiti:

• esito "positivo massimo": significa che il paziente si è inserito positivamente in un percorso scolastico o formativo che risulta stabile anche dopo diversi mesi.
• esito "positivo medio": significa che il paziente non è ancora riuscito a inserirsi in un percorso strutturato, ma ha raggiunto una consapevolezza rispetto a obiettivi concreti relativi al proprio progetto di vita, abbandonando precedenti ipotesi poco realistiche.
• esito "negativo": significa che il paziente non ha accettato o ha abbandonato il percorso IPS, oppure non è stato raggiunto nessun risultato significativo.

2. Risultati

All'interno di una casistica di servizio che comprende circa 300 pazienti, il numero di ragazzi e ragazze a cui è stato proposto l'intervento IPS nel triennio indagato, risulta essere 40 (13% della casistica totale): 21 sono maschi e 19 femmine. L'età media è di 16 anni e mezzo, con un range che va dai 14 ai 18 anni.

Le diagnosi sono riportate nella Tab. 1:

Il punteggio medio della Scala CGAS all'inizio del trattamento (T0) è di 50, corrisponde cioè alla presenza di problemi evidenti di tipo psicopatologico nel funzionamento; mentre il punteggio medio al T1, dopo almeno sei mesi dall'avvio è di 67 corrispondente cioè alla presenza solo di alcuni problemi in un'area specifica, con funzionamento generale abbastanza adeguato; 29 pazienti (72%) presentavano un punteggio maggiore di 60 al T1.

Un aumento della scala di 10 punti è stato registrato da 35 ragazzi (87%) e sedici ragazzi (40%) hanno mostrato un aumento di 20 punti della Scala CGAS.

In sette casi (17%) è stato rilevato come fattore ostacolando il percorso di cura una mancata adesione dei genitori rispetto alla filosofia dell'intervento IPS e alle proposte dell'operatore.

L’esito dell’intervento IPS secondo parametri sopradescritti è riportato in Tabella 2:

Analisi statistica

È stata eseguita una analisti statistica con test esatto di Fisher per ricercare correlazioni fra le diverse variabili indagate, in particolare in merito all’esito del trattamento valutato in due modi:

• miglioramento della scala di funzionamento sociale CGAS con aumento di 20 o 30 punti della scala stessa
• esito dell’intervento IPS (positivo massimo, positivo medio o negativo, secondo quanto sopra descritto).

Età di inizio intervento, genere, quadro diagnostico (con una unica eccezione sottoriportata) sono fattori che non risultano correlati in modo significativo ai due parametri di esito indagati.

Risulta significativa, invece la correlazione fra:

• la presenza della variabile “genitori ostacolanti il percorso” e l’assenza di “esito positivo massimo” (p = 0,05)
• la presenza della variabile “genitori ostacolanti il percorso” e la presenza di esito “negativo” (p = 0,00175)
• la presenza della diagnosi di disturbo della condotta e la presenza di “esito positivo medio” (p = 0,0273)
• due variabili di esito: miglioramento del punteggio CGAS di 20 punti ed “esito positivo massimo” (p 0,0013) come pure l’assenza di miglioramento del punteggio CGAS di 30 punti e l’assenza di “esito positivo massimo” (p 0,0137)
• l’assenza di un miglioramento della scala CGAS di 20 punti è, infine, correlata a un “esito positivo medio” (p = 0,0123)

3. Discussione

Lo studio intendeva analizzare l’efficacia dell’intervento IPS-Y a partire dalle difficoltà di adesione dei giovani ai trattamenti proposti, con un tasso di drop out medio in adolescenza stimato attorno al 33%: i dati della nostra casistica attestano un esito negativo solo per il 12,5% degli utenti.

Fra gli elementi indicati in letteratura come fattori facilitanti la compliance dei giovani vi sono il coinvolgimento dei ragazzi e la sensazione che l’intervento soddisfi le loro esigenze: il metodo IPS-Y, come descritto, presenta entrambe queste caratteristiche.

Gli studi concordano, invece, che un fattore negativo di rilievo sia rappresentato dal mancato coinvolgimento o dalla sfiducia dei genitori o caregiver negli interventi proposti.

L’analisi statistica eseguita sui nostri dati conferma che la variabile “genitori ostacolanti il percorso” è il fattore più significativo nel condizionare l’esito del trattamento.

Uno degli aspetti caratterizzanti del metodo IPS è il principio “zero exclusion”; questo elemento nella nostra pratica clinica significa concretamente l’inclusione di ragazzi con qualsiasi diagnosi e con funzionamento sociale piuttosto compromesso.

L’analisi delle diagnosi degli utenti a cui è stato proposto l’intervento IPS Young mostra come sia possibile proporlo sia a casi con quadri patologici di media gravità come i disturbi d’ansia o depressivi, sia a quadri clinici come i disturbi di personalità in cui, in particolare in età evolutiva, risulta complesso attivare percorsi di responsabilizzazione e di impegno che comportino rischi di frustrazione.

Una sottolineatura particolare, nell’ambito dei quadri diagnostici, merita il disturbo della condotta, il 15% della nostra casistica, descritto in letteratura come particolarmente complesso da trattare: l’analisi statistica mostra come questa diagnosi sia correlata ad un esito “positivo medio”; questo elemento conferma da un lato la gravità e la complessità del quadro clinico, ma anche supporta l’efficacia dell’intervento IPS-Y che riesce ad ottenere anche in questi casi un risultato significativo.

Il range di età degli utenti a cui è stato proposto l’IPS Young, che va dai 14 ai 18 anni, con una media di 16, chiarisce che questa metodologia è utilizzabile anche nella fascia di età scolare e che può poi essere un elemento utile per la transizione per i ragazzi più grandi, vicino al compimento della maggiore età.

La scala CGAS è uno strumento utilizzato anche negli studi citati di letteratura per la verifica dell’esito degli interventi psicosociali; nella nostra analisi l’efficacia dell’intervento è dimostrata quantitativamente sia dal miglioramento della scala CGAS sul funzionamento sociale (l’87% dei pazienti registra un miglioramento di 10 punti e il 72% mostra al T1 un funzionamento buono, partendo da funzionamento in media basso al T0), sia dai parametri di esito specifici che abbiamo individuato per l’intervento IPS (87,5% di risultati positivi).

Dal lato qualitativo, inoltre, ci sembra importante sottolineare la significatività dell’esito ottenuto in merito alla maggiore consapevolezza sul progetto di vita, elemento che è specificamente previsto nella valutazione della fidelity alla metodologia IPS Young internazionale e che richiama gli aspetti rilevati in letteratura su diminuzione di senso di impotenza e aumento di ottimismo rispetto al futuro. Questo elemento della capacità di raggiungere una consapevolezza e possibilità di responsabilizzarsi in merito a obiettivi e programmi concreti è certamente in età adolescenziale uno degli aspetti più difficili ed al contempo più importanti da raggiungere.

È stato interessante anche rilevare che l’elemento ostacolante il percorso IPS young più frequentemente riscontrato non è tanto l’abbandono da parte dei ragazzi (12,5%), quanto la difficoltà da parte dei genitori a comprendere e aderire alla filosofia dell’intervento (17%).

La consuetudine maturata all’interno dell’équipe di lavoro di potersi avvalere, fra i vari strumenti di cura, anche dell’Operatore e del metodo IPS Young ha arricchito non solo le possibilità di intervento, ma anche l’ottica progettuale con cui vengono discussi i casi ed elaborati i progetti, aiutando anche ad inserire in modo concreto l’ottica della recovery e cioè dello sviluppo del protagonismo diretto dei giovani utenti rispetto al loro progetto di vita.

Questo approccio garantisce anche una maggiore compliance nell’adesione dei ragazzi e delle ragazze al loro percorso di cura, elemento non scontato in età adolescenziale.

L’analisi quantitativa e qualitativa di esito, con test standardizzati, conferma da un lato l’efficacia del metodo, ma più in generale rafforza l’abitudine ad interrogarsi sugli esiti degli interventi messi in atto e a prevedere in modo curricolare l’utilizzo di strumenti di valutazione nell’attività clinica.

Conclusioni

Il metodo IPS-Y si dimostra essere concretamente applicabile in una casistica di adolescenti con disturbi psicopatologici gravi e risulta essere efficace sia per quanto attiene alla formazione professionale, sia per quanto riguarda più in generale l’orientamento al progetto di vita.

I giovani utenti a cui l’intervento IPS è proposto hanno un tasso di drop out molto più basso di quanto indicato in media in letteratura e l’analisi statistica mostra come l’esito negativo sia correlato soprattutto al mancato sostegno dei genitori al percorso. La casistica presentata ha evidenziato come, a partire da situazioni di importante compromissione del funzionamento sociale e con quadri diagnostici gravi, sia possibile ottenere un significativo miglioramento del funzionamento sociale ed una adesione al percorso IPS in quasi il 90% dei casi.

La promozione del protagonismo e la valorizzazione condivisa dei punti di forza di ogni ragazzo e ragazza appare, nella fase adolescenziale, un elemento particolarmente utile per mantenere un aggancio, avviare e sostenere il percorso di cura che diviene, con queste attenzioni, un percorso di orientamento alla vita futura.

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