NUOVA RASSEGNA DI STUDI PSICHIATRICI

Autori

Contributo presentato alla Riunione Scientifica SIEP tenutasi a Firenze il 28 e 29 novembre 2024 dal titolo “Quali risorse per la salute mentale? Alleanze tra Servizi, utenti, famiglie, agenzie del territorio”.

Introduzione e contesto

I Trattamenti Sanitari Obbligatori (TSO) sono spesso definiti "eventi sentinella" nei Servizi di salute mentale per diverse ragioni legate alla loro natura, al contesto in cui avvengono e alle implicazioni che ne conseguono. L’evento TSO può rappresentare un indicatore di criticità nel sistema di cura, nel rapporto con l’utente e con la sua rete di supporto (fallimenti nella prevenzione o lacune nella continuità delle cure), e pertanto rappresentare di riflesso una occasione per l'équipe curante per revisionare ed analizzare i percorsi clinici e le strategie di assistenza.

In sintesi, i TSO non si configurano solamente come un atto sanitario volto alla tutela della salute della persona, ma rappresentano anche situazioni critiche che evidenziano le dinamiche e le aree di miglioramento dell'intero sistema dei Servizi di salute mentale. Una riflessione critica volta all’analisi e all’interpretazione di tali eventi è fondamentale per costruire percorsi di cura più efficaci e rispettosi dei diritti dei pazienti.

In Italia, i dati del 2021 pubblicati dal Ministero della Salute e derivanti dal Sistema Informativo per la Salute Mentale - SISM (riportati e commentati nei “Quaderni di Epidemiologia Psichiatrica, num. 10/2023”, Starace F. e Giovinazzi F.) mostrano un tasso annuale di TSO pari a 11.1 ogni 100.000 abitanti, evidenziando comunque significative variazioni interregionali. In questo contesto e sulla base delle differenze riscontrate nelle diverse regioni del nostro Paese, la Società Italiana di Epidemiologia Psichiatrica (SIEP) ha proposto uno studio multicentrico dal titolo “Studio multicentrico nazionale sui fattori correlati all’attuazione dei Trattamenti Sanitari Obbligatori nei Servizi di Salute Mentale”. Lo studio si è posto l’obiettivo di individuare i fattori che influenzano l'attuazione dei TSO nei Servizi di Salute Mentale, al fine di migliorare le pratiche cliniche e ridurre il ricorso ad interventi coercitivi.

Il nostro intervento presenta i risultati preliminari raccolti dal Servizio di Salute Mentale Adulti di Prato nell’ambito dello studio SIEP: mostreremo i risultati, le dinamiche organizzative e le riflessioni operative emerse dall’esperienza locale. Entrambi gli autori di questo contributo si sono occupati della fase di raccolta, invio e rielaborazione dei dati nel periodo di osservazione durante il loro percorso di formazione specialistica prima, di attività clinica come specialisti poi presso la UFC Salute Mentale Adulti di Prato (direttore: dott. G. Cardamone).

Obiettivi dello studio multicentrico e metodologia

L'obiettivo principale dello studio promosso dal direttivo SIEP è identificare i fattori correlati all'attuazione dei TSO in alcuni Servizi di Salute Mentale italiani (27 i centri partecipanti, distribuiti in diverse aree geografiche del territorio nazionale). Il disegno dello studio è osservazionale retrospettivo-prospettico e prevede una raccolta dati della durata di 12 mesi in ciascun centro partecipante. Gli elementi comunicati ai fini della rilevazione dei dati includono:

• informazioni pre-osservazione su dimensioni strutturali dei servizi (numero di operatori, multi-professionalità, bacino di utenza, spazi fisici e disponibilità di posti letto) e organizzative (la realizzazione di eventi formativi specifici, la presenza di rapporti formalizzati con utenti esperti o associazioni di utenti e familiari, la presenza di protocolli con il Pronto Soccorso);
• atteggiamento verso la coercizione degli operatori del Servizio mediante la compilazione della scheda SACS (Staff Attitude to Coercion Scale);
• numero di Accertamenti Sanitari Obbligatori (ASO) e TSO;
• rilevazione degli episodi di contenzione;
• numero ricoveri totali effettuati nel SPDC del Servizio.

Ogni Servizio partecipante invia le informazioni retrospettive e le schede SACS compilate all’inizio del periodo di 12 mesi, dopodichè mensilmente le schede-evento con la rilevazione del numero di eventi di contenzione, TSO e ASO.

Esperienza del Servizio di Salute Mentale Adulti di Prato nell’ambito dello studio multicentrico

Raccolta ed invio dei dati

Nel Servizio di salute mentale di Prato la raccolta dati è iniziata ad aprile 2023 ed è terminata a marzo 2024. Le informazioni sono state raccolte ed inviate con frequenza mensile attraverso la compilazione le schede fornite dal centro madre di Grosseto (referente: dr.ssa Nadia Magnani).

Popolazione osservata

Il bacino di utenza del Servizio di salute mentale di Prato comprende circa 260.000 abitanti, serviti da un unico Centro di Salute Mentale (CSM) e uno SPDC (Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura) con 12 posti letto presso l’Ospedale Santo Stefano. Durante il periodo di osservazione, l’organico del Servizio era così composto: 16 psichiatri, 45 membri del comparto infermieristico (infermieri e OSS), 8 psicologi, 4 assistenti sociali dedicati alla salute mentale, 7 educatori.

La provincia di Prato si caratterizza per la complessità del tessuto sociale, complice la ricca multietnicità e le peculiari dinamiche economico-sociali che ne conseguono. Il territorio, infatti, si caratterizzata per una delle più alte concentrazioni di popolazione straniera in Italia (in particolare, la comunità cinese e pakistana); la multiculturalità richiede un approccio sensibile anche al disagio psichico (e psico-sociale) della popolazione, con interventi mirati per affrontare barriere socio-culturali nell’accesso alle cure.

Risultati

Durante il periodo di osservazione (aprile 2023 - marzo 2024), sono stati registrati i seguenti dati:

• Ricoveri totali: 357 (trattamenti volontari + TSO);
• ASO: 19 casi;
• TSO: 14 casi (pari a un tasso di 5.39 per 100.000 abitanti).

Caratteristiche dei TSO

• Genere: 28% donne (4 casi su 14);
• Diagnosi: psicosi spettro schizofrenico/disturbi deliranti (11 casi), disturbo bipolare (3 casi);
• Fascia d’età: 25-40 anni (7 utenti), 40-60 anni (5 utenti), over 60 anni (1 utente);
• Durata media del TSO: 7.15 giorni (massimo 14 giorni);
• Evoluzione da TSV: 1 caso;
• ASO evoluti in TSO: 2 casi;
• Utenti al primo contatto con i servizi (first-ever): 43% (6 utenti);
• Contenzione meccanica: 1 episodio della durata di 2 ore e 30 minuti.

Discussione e riflessioni

L’analisi dei dati raccolti evidenzia un tasso di TSO inferiore alla media nazionale (5.39 per 100.000 abitanti nella provincia di Prato contro 11.1 ogni 100.000 abitanti a livello nazionale rilevati dai dati SISM).

In ottica di prevenzione degli eventi psicopatologici acuti e per facilitare l’accesso al Servizio, viene proposta un'attività di sportello e di consulenza presso la Casa della Salute (in stretta collaborazione con i medici di medicina generale) e mantenuta una attività ambulatoriale in distretti periferici e in altri presidi sanitari territoriali. Inoltre, viene effettuato costante monitoraggio dei tempi di attesa per le prime visite.

L’impegno nel mantenere una rete territoriale è finalizzato all’intercettazione precoce di forme di disagio non ancora giunte all’attenzione del Servizio e alla prevenzione delle ricadute dei pazienti già in carico. Questo è reso possibile anche grazie alla presenza di utenti esperti in CSM, il coordinamento con associazioni di utenti e alla presenza periodica di operatori del Servizio nelle strutture residenziali, con riunioni con il personale delle cooperative. Il coordinamento e la condivisione di informazioni avviene nella riunione di Servizio settimanale, la cui partecipazione è estesa a tutti gli operatori.

Nonostante gli sforzi in termini di prevenzione e di tempestività dell’intervento, colpisce il dato che nel 43% dei casi il TSO ha rappresentato per l’utente sottoposto a tale misura la modalità di primo contatto con i Servizi. Ciò impone una riflessione sulle possibilità di agire ancor più in profondità nelle situazioni di disagio (anche negli utenti più giovani) intercettando le stesse in fase più precoce.

Il dialogo con le istituzioni

Il Servizio di Prato ha attivato e promosso iniziative per migliorare la collaborazione con le istituzioni locali e le Agenzie del territorio, che si sono concretizzati in occasioni pubbliche aperte alla cittadinanza con con la Polizia Municipale e il Dipartimento di Emergenza-Urgenza (5 maggio 2023, presso Auditorium Museo Pecci di Prato) e di discussione tra addetti ai lavori (24 giugno 2024, presso il Centro di Salute Mentale) al fine di informare, uniformare le procedure e promuovere una gestione consapevole e condivisa degli eventi critici.

Conclusioni

L’esperienza del Servizio di salute mentale di Prato evidenzia come la prevenzione e la gestione dei TSO richiedano un approccio paziente ed integrato, basato su conoscenza, sensibilità e responsabilità. Il tempo dedicato alla formazione degli operatori, al dialogo e alla condivisione fra le figure multi-professionali afferenti al Servizio fino al dialogo con le Istituzioni scorre parallelamente alla costruzione di una relazione di fiducia con gli utenti. L’obiettivo è affinare le strategie e le pratiche cliniche per ridurre il ricorso a interventi coercitivi e migliorare la qualità delle cure.

Riferimenti bibliografici

Barbui C et al. Efficacy of interventions to reduce coercive treatment in mental health services: umbrella review of randomised evidence. The British Journal of Psychiatry. 2021; 218, 185–195.

Husum TL, Finset A, Ruud T. The Staff Attitude to Coercion Scale (SACS): Reliability, validity and feasibility. International Journal of Law and Psychiatry 31 (2008) 417–422

Ministero della Salute. Rapporto salute mentale. Analisi dei dati del Sistema Informativo per la Salute Mentale (SISM). Anno 2020. Pubblicato a Marzo 2022. https://www.salute.gov.it/portale/saluteMentale/dettaglioPubblicazioniSaluteMentale.jsp?lingua=italiano&id=3212

Starace F, Minguzzi R. I Servizi e le Attività per la Salute Mentale nell’anno della Pandemia. Indicatori SIEP. Quaderni di Epidemiologia Psichiatrica, n. 9/2022