NUOVA RASSEGNA DI STUDI PSICHIATRICI

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Ricevuto il 17 settembre 2025; Accettato il 7 ottobre 2025

Riassunto

Negli ultimi anni si è registrato un aumento di casi di agitazione psicomotoria incoercibile, spesso refrattaria ai trattamenti convenzionali con benzodiazepine e antipsicotici. Tali condizioni pongono gravi rischi per il paziente e per il contesto assistenziale, richiedendo strategie terapeutiche rapide ed efficaci. Tra le opzioni off-label emergenti, la ketamina si è dimostrata particolarmente utile per il rapido controllo delle forme più gravi di agitazione e del delirio eccitato, grazie alla sua rapidità d’azione (2–5 minuti), breve durata, mantenimento dei riflessi respiratori e possibilità di somministrazione intramuscolare anche in pazienti non collaboranti. Pur non agendo direttamente sulla psicosi, consente il contenimento comportamentale e la successiva introduzione di neurolettici. Gli effetti collaterali includono fenomeni psicomimetici, tachicardia, ipertensione e, raramente, laringospasmo, ma si sono rivelati perlopiù transitori e di limitata rilevanza clinica. La controindicazione principale riguarda i pazienti con cardiopatie gravi. Nell’esperienza retrospettiva presentata, la ketamina intramuscolare è stata impiegata in 27 pazienti per un totale di 55 episodi di agitazione grave o delirio eccitato: età media 32 anni, prevalenza sesso maschile (80%), diagnosi più frequente: psicosi NAS, seguita da schizofrenia e disturbo schizoaffettivo, in circa il 40% era presente o sospettato un abuso di sostanze. In un solo un caso ha presentato effetti collaterali transitori. Nel complesso, la ketamina ha garantito un controllo rapido dell’agitazione nella maggioranza dei casi, con trasferimento in Medicina d’Urgenza necessario solo per 4 pazienti. L’esperienza clinica suggerisce che la ketamina rappresenta un’opzione sicura ed efficace per la gestione dell’agitazione psicomotoria incoercibile e del delirio eccitato, soprattutto nei casi resistenti ai trattamenti convenzionali. Tuttavia, i dati sono retrospettivi e limitati: sono necessari studi prospettici controllati per definire protocolli standardizzati e ottimizzare il suo utilizzo in ambito psichiatrico ed emergenziale.

Introduzione

Negli ultimi anni, nei contesti dell’urgenza psichiatrica, si è osservato un progressivo aumento di quadri clinici caratterizzati da agitazione psicomotoria incoercibile che richiedono interventi sedativi tempestivi. Tali condizioni, tuttavia, non sempre rispondono adeguatamente ai trattamenti standard (benzodiazepine, neurolettici), rendendo necessario il ricorso a terapie off-label quali midazolam, ketamina, propofol e dexmedetomidina.

L'indicazione alla sedazione tempestiva risponde principalmente a due esigenze cliniche fondamentali:

1. Garantire la sicurezza del paziente e del contesto assistenziale
2. Consentire l’esecuzione degli accertamenti diagnostici necessari.

L’incremento della frequenza di tali situazioni, spesso associate a episodi di aggressività, è particolarmente evidente nei servizi di emergenza territoriale (118), nei Pronto Soccorso (PS) e nei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC). Considerata la crescente incidenza e la scarsa efficacia dei trattamenti convenzionali in alcuni casi, i clinici hanno progressivamente orientato il proprio approccio verso l’impiego di farmaci capaci di garantire una sedazione rapida, con un alto profilo di sicurezza, pur richiedendo un attento monitoraggio clinico. La letteratura scientifica recente ha evidenziato, a tal proposito, l’efficacia in acuto di tali farmaci nella gestione dell’agitazione psicomotoria a fini diagnostici e di contenimento comportamentale.

L’agitazione psicomotoria

Lo stato di agitazione psicomotoria è definibile come uno stato di irrequietezza motoria e tensione psichica che richiede un rapido riconoscimento, un’appropriata valutazione e un’accurata gestione al fine di ridurre il rischio di escalation verso comportamenti aggressivi e violenti. Il paziente con agitazione psicomotoria rappresenta inoltre un problema diagnostico differenziale, poichè la patologia psichiatrica in quel momento riacutizzata rappresenta solo una delle possibili cause dell’agitazione alla quale possono anche compartecipare cause metaboliche, tossicologiche, infettive, neurologiche. Nella gestione del paziente agitato vanno considerati:

1. Contesto ambientale: ambiente tranquillo, ipostimolante, non rumoroso, senza oggetti che possano diventare strumenti di offesa (a tutela del paziente e del personale);
2. Interventi di de-escalation verbale anche con l’obiettivo di raggiungere il consenso ad una terapia farmacologica;
3. 3)Interventi farmacologici: spesso lo stato di agitazione è tale per cui è necessario intervenire con una terapia farmacologica tempestiva, al fine di garantire l’incolumità del paziente e la sicurezza degli operatori sanitari.

La terapia farmacologica nel paziente agitato varia a seconda del grado di urgenza e delle condizioni del paziente stesso. Se il paziente è collaborante, è da prediligere la terapia per os. Se il paziente presenta uno stato di agitazione incoercibile, la terapia deve essere somministrata per via parenterale (in genere per via intramuscolare).

Le opzioni terapeutiche classiche più utilizzate attualmente sono:

1. Antipsicotici di prima generazione (ad es. promazina, aloperidolo, clotiapina) o di seconda generazione (ad es. risperidone, olanzapina, aripiprazolo).
   I neurolettici tipici agiscono come antagonisti dei recettori dopaminergici D2 nel sistema mesolimbico (azione di sedazione antipsicotica), a livello del sistema nigro-striatale (azione che determina la comparsa di effetti extrapiramidali), a livello pituitario (effetti di tipo endocrino).
   I neurolettici di seconda generazione hanno una minore affinità per i recettori dopaminergici e una maggiore azione maggiore come antagonisti dei recettori serotoninergici, avendo meno effetti di tipo extrapiramidale.
   Nell’utilizzo di tali farmaci è segnalato il rischio di aritmie legato all’allungamento del QT, pertanto è indicata l’esecuzione di ECG prima della somministrazione ed applicazione di monitoraggio ECG dopo somministrazione.
2. Benzodiazepine (lorazepam, delorazepam, etc.)

Le benzodiazepine sono farmaci che hanno un’azione GABA-ergica sedativa con controllo unicamente della fase acuta, senza stabilizzare il quadro sottostante.

Il delirio eccitato (excited delirium)

Il delirio eccitato rappresenta una condizione di estremo rischio per il paziente e più essere identificato come una grave forma di agitazione psicomotoria ed importante dissociazione, associata a manifestazioni di paura, panico, angoscia, con una forza aumentata e un’insensibilità al dolore o alle lesioni fisiche. L’eziologia non è chiara ed è spesso su base tossica, per assunzioni di sostanze d’abuso, in paziente con un substrato di patologia psichiatrica sottostante.

Utilizzo della Ketamina nell’agitazione psicomotoria e nel delirio eccitato

La Ketamina è un farmaco valido per il completo e rapido controllo delle forme più gravi di agitazione psicomotoria ed è utilizzabile anche nel paziente con psicosi. E’ il farmaco più rapido (ha un picco in 2 minuti in via venosa, in 3-5 minuti in quella intramuscolare), ed ha inoltre un’azione più breve rispetto ai neurolettici (risoluzione in 5-30 minuti, a seconda del paziente). Non avendo un effetto diretto sulla psicosi, è spesso necessario associare un neurolettico, da iniziare dopo circa 5 minuti dall’inizio della sedazione dissociativa con Ketamina. Il dosaggio da utilizzare è quello dissociativo: 5-10 mg/kg per via intramuscolare.

Il delirio eccitato è un’emergenza: il paziente è raramente contattabile e le tecniche di de-escalation verbale sono quasi sempre inefficaci. La sedazione deve avvenire con farmaci a rapida azione, sicuri, gravati dal minor impatto sulle vie aeree e somministrabili per via intramuscolare, perché il reperimento di una via venosa non appare realizzabile nella quasi totalità dei pazienti.

La ketamina ha non solo un’azione rapidissima, ma non deprime i centri del respiro e può essere utilizzata nelle forme di delirio eccitato, comprese le forme da intossicazione da sostanze d’abuso e le psicosi acute. La ketamina può essere utilizzata anche nei pazienti che hanno assunto la stessa ketamina a scopo ricreazionale e in quelli che hanno assunto cocaina, la sostanza d’abuso attualmente più associata allo stato di delirio eccitato, rimanendo la scelta più sicura ed efficace.

La ketamina non risolve la causa sottostante, ma controlla il sintomo dell’agitazione incoercibile, per cui può essere associata ai neurolettici. Se è vero che la ketamina agisce anche sulla via delle catecolamine, potrebbe apparire come una scelta non ottimale in un paziente con un tono catecolaminergico aumentato: tuttavia la sua azione sedativa interrompe lo stimolo principale che sostiene il tono catecolaminergico del paziente, riuscendo pertanto a normalizzare la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca nei pazienti. Le forme più avanzate e gravi di delirio eccitato, inoltre, si accompagnano a deplezione catecolaminergica e questa azione della ketamina sembra essere particolarmente vantaggiosa.

Effetti avversi della Ketamina

Durante l’utilizzo della ketamina sono da tenere in considerazione i possibili effetti collaterali:

1. Azione psicomimetica: gli effetti psicomimetici della ketamina sono marcati e la rendono una delle sostanze d’abuso più utilizzate. Determina fenomeni di depersonalizzazione, allucinazioni visive e uditive, alterazioni della propriocezione. Questi effetti si osservano quando il dosaggio si avvicina alla fase sub-dissociativa ma non si osservano se si utilizza una dose piena dissociativa.
2. Vertigine e vomito: non danno particolare problema poiché il paziente mantiene i riflessi protettivi sulle vie aeree.
3. Azione simpatico mimetica: si osserva vasocostrizione ed aumento della frequenza cardiaca, effetti del tutto trascurabili in pazienti senza cardiopatia sottostanze. In soggetti coronaropatici gravi o con scompenso cardiaco cronico la ketamina è controindicata. Se la causa dell’ipertensione e della tachicardia è il delirio eccitato, la ketamina è il farmaco di scelta anche per normalizzare i parametri del paziente, in quanto elimina la causa del tono catecolaminergico aumentato e la sua azione simpatico mimetica diventa trascurabile.
4. Laringospasmo: si può verificare quasi esclusivamente in caso di infusione di bolo endovenoso rapido.

L’utilizzo della Ketamina nella nostra esperienza

Recentemente ci siamo sempre più confrontati con forme di agitazioni psicomotorie incoercibili.

Nella nostra esperienza, questi quadri di agitazione psicomotoria possono essere distinti in tre principali categorie eziologiche:

1. quadri correlati a uso/poliuso di sostanze psicoattive (in intossicazione o astinenza, rilevabili con gli esami tossicologici di routine);
2. quadri verosimilmente correlati a uso/poliuso di sostanze (sospetto anamnestico ma non confermato dagli esami laboratoristici ordinari);
3. quadri non correlati a sostanze, riconducibili a scompensi psicopatologici acuti severi ed incoercibili, non responsivi ai trattamenti convenzionali (“non responders”), e apparentemente sine materia.

Nei primi due gruppi, i trattamenti standard (neurolettici e benzodiazepine) non sempre possono essere impiegati per via dei potenziali effetti collaterali o risultano inefficaci nel contenimento dell’agitazione. Nel terzo gruppo, invece, i trattamenti convenzionali spesso falliscono anche in assenza di controindicazioni, richiedendo strategie farmacologiche più complesse e talvolta escalation terapeutica con polifarmacoterapia Mentre i quadri del tipo 1 e 2 vengono gestiti prevalentemente in PS, quelli appartenenti al gruppo 3 necessitano spesso di ricovero e trattamento in SPDC.

Quando ricoverati in SPDC tali quadri a) talvolta non rispondevano ai trattamenti farmacologici tradizionali anche se utilizzati a dosaggi massimi e in polifarmacoterapia (ad esempio associazioni di aloperidolo 20 mg/die, clotiapina 360 mg/die e diazepam 60 mg/die) b) creavano un significativo rischio clinico, anche per il trattamento farmacologico eseguito, per la persona c) creavano situazioni di rischio per agiti violenti nei confronti di altri degenti, gli astanti e il personale oltre che per significativo danneggiamento della struttura ospedaliera.

In tantissime situazioni è stato necessario l’invio in PS dato che l’incoercibilità necessitava di trattamenti farmacologici (midazolam, ketamina, propofol e dexmedetomidina) che richiedevano un ambiente in cui questi potessero essere eseguiti in modo continuativo anche per via endovenosa associato ad un monitoraggio fisico. Una volta risolto lo stato di agitazione psicomotoria, che poteva avvenire in PS o in altri reparti (medicina d’urgenza, rianimazione) la persona veniva trasferita nuovamente in SPDC.

Dato che questi quadri clinici, presenti all’ingresso o che si manifestavano dopo il ricovero, richiedevano interventi tempestivi a partire dall’aprile del 2024, dopo aver consultato la letteratura, abbiamo iniziato ad usare la ketamina per via intramuscolare.

L’uso della ketamina per via intramuscolare è avvenuto a) per la gestione in acuto degli episodi di agitazione psicomotoria grave, con rilevanti manifestazioni di aggressività verso persone o danneggiamento di suppellettili e arredi, nonostante la presenza di personale sanitario, di vigilanza o delle forze dell’ordine b) contenimento rapido dell’episodio, per tutelare la sicurezza del paziente, degli altri degenti e del personale, dei visitatori in reparto.

Dall’osservazione clinica è emerso che l’impiego di ketamina intramuscolare in tali situazioni, consente un controllo rapido dell’agitazione psicomotoria, permettendo l’attuazione di successivi interventi terapeutici o diagnostici.

Retrospettivamente abbiamo osservato che la ketamina è stata utilizzata in 27 pazienti per un totale di 55 episodi di agitazione incoercibile e/o delirio eccitato.

15 pazienti hanno avuto un'unica somministrazione, 11 pazienti più di due somministrazioni nella stessa giornata o in quelle successive.

L’80% dei pazienti è di sesso maschile (20), mentre il 20% di sesso femminile (7).

L’età media dei pazienti è di 32 anni (31,9%), con un range compreso tra i 24 e i 59 anni.

La diagnosi più frequente al momento del ricovero risulta essere “psicosi NAS” (70% dei casi), seguita da “schizofrenia” e “disturbo schizoaffettivo”. Alla dimissione la diagnosi più frequente permane “psicosi NAS”, seguita da “disturbo schizoaffettivo” e “disturbo bipolare”.

In 11 pazienti su 27 c’era la presenza di un abuso di sostanze o il sospetto che abusassero di sostanze.

Solo in un caso la somministrazione di ketamina ha determinato l’insorgenza di effetti collaterali di breve durata (ipertensione e tachicardia per la durata di dieci minuti).

Per 4 pazienti su 27 si è reso necessario il trasferimento presso il reparto di medicina d’urgenza per il permanere della difficoltà di gestione dell’agitazione psicomotoria.

Effettuando un’analisi statistica della correlazione tra la dose di ketamina totale somministrata e l’esito clinico dell’intervento, si osservano i seguenti risultati:

1. In 35 episodi con esito clinico positivo, la dose media somministrata è stata pari a 270 mg di ketamina per via intramuscolare;
2. In 15 episodi con esito parziale, la dose media è risultata pari a 381 mg; in 2 di questi casi è stato necessario il trasferimento in Medicina D’urgenza per il proseguimento delle cure;
3. In 4 episodi con esito clinico negativo, la dose media è stata di 425 mg; in uno di questi casi il paziente ha necessitato di trasferimento in reparto internistico.

Osservazioni

Le nostre osservazioni retrospettive indicano che la l’uso della ketamina, nelle situazioni di agitazione psicomotoria incoercibile è sicura e efficace nella maggioranza delle situazioni. Le nostra esperienza presenta comunque molti limiti per cui sono necessari studi prospettici.

Bibliografia

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6) Borreani Beatrice: Ketamina epr la sedazione della severa agitazione psicomotoria e del delirio eccitato: studio retrospettivo di confronto tra diversi approcci terapeutici. Tesi di specializzazione in Medicina D’emergenza-urgenza. Università degli Studi di Genova A.A. 2021-2022

7) Linea Guida alla prescrizione in psichiatria. Maudseley 14 edizione. Piccin Editore