Il futuro dei Servizi pubblici di salute mentale
Autore
Direttore Dipartimento AI Salute Mentale Dipendenze Patologiche Ausl di Parma
Contributo presentato alla Riunione Scientifica SIEP tenutasi a Firenze il 28 e 29 novembre 2024 dal titolo “Quali risorse per la salute mentale? Alleanze tra Servizi, utenti, famiglie, agenzie del territorio”.
Introduzione
Ringrazio Fabrizio Starace per l’invito e per avermi affidato un tema sfidante. Le capacità predittive dell’uomo sono limitate specie se le situazioni sono complesse e multideterminate. Il compito è difficile tanto che la parola programmazione è quasi scomparsa. Lo stesso per quanto attiene al metodo non solo scientifico ma anche quello per un semplice ciclo della qualità (pianificazione, progettazione, attuazione, verifica dei risultati). Le analisi dovrebbero essere multilivello: culture, politiche internazionali, europee, nazionali, regionali, locali, aspetti professionali, tecnico scientifici, culturali ed al.. Un riferimento è il Modello a matrice (luogo e tempo) (1) che tiene conto dell’evoluzione nel tempo, quindi ha memoria del passato. La programmazione deve coniugarsi con la necessità di saper “navigare a vista”, lavorare nell’incertezza e affrontare l’imprevisto mantenendo sempre alto il livello di umanità. Siamo erranti e “il sentiero si fa camminando” (Machado).
Consapevole dei limiti, proverò a tratteggiare alcune linee per il futuro dei servizi pubblici a partire da due diversi punti: le previsioni effettuate nel passato e i dati epidemiologici. Tutti voi potrete approfondirle, correggerle e migliorarle.
1) Previsioni del passato e lo stato delle cose
a) Circa 20 anni fa si era aperto un dibattito promosso da diversi di direttori di dipartimento (Angelozzi, 2005) (2) sullo stato e le prospettive della psichiatria italiana che aveva suscitato un certo interesse e rilevava che alcuni obiettivi posti dai Progetti Obiettivo registravano “significativi passi in avanti:
- progressiva diffusione in tutto il paese del modello di psichiatria di comunità;
- parallela realizzazione in tutto il paese di servizi psichiatrici territoriali;
- affermazione di valori etici nella pratica psichiatrica;
- valorizzazione degli aspetti gestionali-organizzativi e di management dell’assistenza psichiatrica attraverso l’aziendalizzazione dei servizi sanitari;
- aggregazione contro le proposte di cambiamento e di sovvertimento dei principi della legge 180 e mobilitazione per la difesa dei valori della riforma.”
Una considerazione importante che mi fa dire che, pur con tutti i problemi, occorre avere consapevolezza dell’esistente. Dopo la chiusura degli OP e OPG, vi è stata la creazione di un sistema di salute mentale di comunità, diffuso in tutto il Paese, costituito da Servizi sanitari a gestione diretta, privati accreditati, associazioni di utenti e familiari. È l’esito di un patto sociale che fa, di fatto e per tutti, della legge 180 un bene comune. Se come scrive Pier Francesco Galli (3) la 180 ha consentito la coesistenza di tutte le psichiatrie possibili va aggiunto, tutte tranne una, quella manicomiale.
È stato un cambiamento epocale. Bastano due dati: negli anni 60 avevamo più di centomila persone negli Ospedali Psichiatrici e circa 225 mila nelle istituzioni per minori. Siamo oggi l’unico Paese al mondo che ha chiuso OP, OPG, istituti per minori, scuole speciali e differenziali. È quindi importante, specie per i giovani avere consapevolezza della storia di come quel che c’è è stato costruito. Ma nulla è dato per sempre e i rischi di involuzione sono sempre presenti. Siamo in una fase critica e se il sistema viene modificato o ridotto andrebbe documentato regione per regione e reso pubblico contrastando un’involuzione silenziosa e invisibile.
Occorre partire da questo punto e dall’avere presente il rischio di regressione verso soluzioni neo manicomiali o neoistituzionalizzanti ma anche di ridimensionamento fino alla progressiva scomparsa degli attuali servizi.
b) Oltre al tema delle risorse (che il citato documento del 2005 lasciava in secondo piano) credo vada vista la solidità dei fondamenti su cui poggia il nostro sistema di salute mentale che è quello del welfare pubblico universale e quindi della Costituzione.
Le proposte di revisione (premierato e autonomia differenziata) possono portare ad un cambiamento profondo nell’equilibrio tra i poteri e nell’unità del Paese. Le modifiche approvate in passato (riforma Titolo V del 2001) hanno già prodotto forti differenze regionali ben documentate dalla SIEP (4). L’inserimento in Costituzione all’art. 81 dell’equilibrio di bilancio, anche per come è stato interpretato, ha condizionato l’esigibilità dei diritti che è stata resa selettiva e burocratizzata.
La questione della Costituzione, fondamentale anche per la partecipazione, la rappresentanza e la democrazia, vede anche variazioni di fatto, svuotamenti e riduzione dei diritti che restano solo sulla carta, se non vi sono servizi e risorse per renderli reali. Da questa dissonanza discende una parte significativa della sfiducia nella politica e della crisi della psichiatria. La povertà come colpa del singolo e le politiche discriminatorie sono accompagnate da campagne contro i diversi, la povertà vissuta con fastidio e rifiuto (aporofobia)(5).
Se i diritti sono ridotti a mere “opportunità”, il neoliberismo nella sua attuale versione neocorpoativa e autoritaria, vuole ulteriormente privatizzarli lasciando allo stato il ruolo di mantenimento dell’ordine pubblico perché il mercato possa operare libero da interferenze e regole (deregulation globale).
La Costituzione e il sistema di welfare pubblico universale (leggi 833/1978) e quelle relative ai diritti 18/2009, legge 219/2017 rischiano di essere svuotate di fatto e diversi nuovi diritti (cittadinanza per gli stranieri, suicidio assistito ed al.) non vengono riconosciuti. Lo svuotamento dei diritti ripropone e aggrava una sanità di classe, una dei ricchi ed un’altra per i poveri.
c) Siamo fronte ad una crisi del patto sociale che porta a ridurre i diritti e a spinte neo-istituzionalizzanti (allontanare i “disturbanti”, panpenalismo) da un lato ma anche di disinvestimento e abbandoniche (invisibilità e solitudine) dall’altro.
I diritti, reciprocamente assicurati mediante una condivisione dei rischi e dei doveri, si realizzano tramite organizzazioni, servizi dedicati sostenuti da un “patto sociale” e da risorse ma anche con un impegno della comunità in tutte le sue articolazioni per la sua promozione, costruzione e mantenimento. Il disinvestimento è economico ma prima di tutto politico e culturale. Ed è questa la parte da riprendere con forza a maggior ragione di fronte a risorse economiche limitate.
d) La società solidale e inclusiva rischia di essere sostituita da una società liquida, del terzo escluso che arriva ad essere maggioranza invisibile (si pensi alle votazioni), fino ad una sua frammentazione e stratificazione neo-corporativa, con spinte di indifferenza verso l’altro e persino di razzismo.
Il rapporto con il potere, la politica e il sociale è cruciale per la psichiatria al fine della definizione del suo mandato che può essere solo quello della cura e non quello del controllo sociale e custodiale né quello impossibile, della posizione di garanzia di controllo. Dal tipo di mandato possono derivarne servizi molto differenti ed occorre constatare come l’organizzazione scaturita dalla 180 non sia affatto adeguata ad esercitare funzioni custodiali e coercitive a lungo termine. Ed anche quando ciò avviene (Spdc, Rems) è sempre temporaneo ed eccezionale. Una linea che la magistratura condivide (vedasi ad esempio Sentenza Mastrogiovanni) (6) e la recente sentenza CEDU (7).
Una psichiatria autoritaria, coercitiva, escludente… braccio di un potere autoritario non sarebbe certo una novità (8). Vi sono vari riferimenti, implicherebbe un forte investimento e rischi di vario tipo compresi quelli etici.
e) La questione delle risorse destinate al servizio pubblico è cruciale. Il fondo sanitario raggiungerà nel 2025 i 136,5 miliardi di euro ma “l’incidenza percentuale sul Pil del Fondo Sanitario Nazionale che continuerà a diminuire non solo nel 2025, ma anche in tutti gli anni successivi, cioè fino al 2030, raggiungendo percentuali record – in negativo mai visto prima” (9). Nei provvedimenti finora varati non sono previste significative risorse per assunzioni di personale. “Le prospettive di rafforzamento della sanità pubblica e universale appaiono dunque pericolosamente compromesse. Il tutto in coerenza con l’obiettivo indicato nel PSB (pag. 148) di “sviluppo e riordino degli strumenti di sanità integrativa”, confermato dal Presidente della Commissione Affari sociali, sanità, lavoro pubblico e privato, previdenza sociale del Senato secondo il quale il modello “virtuoso del SSN non è più sostenibile dal punto di vista economico” e la Commissione sta lavorando per il raddoppio (da 15 a 30 milioni) del numero di cittadini coperti da un fondo complementare” (10).
La quota di “out of pocket”, cioè pagato di tasca propria dai cittadini, è di circa 40 miliardi all’anno. A questo va aggiunta la spesa per residenze per anziani e badanti.
Alcuni numeri (11) illustrano come si sia modificata la condizione socio-economica:
- 2,9% i salari medi annui in Italia (Ocse) contro un +22,8% aumento della produttività per ora lavorata nello stesso periodo (Ocse)
- 4,5% diminuzione del potere di acquisto dei salari lordi dei lavoratori dipendenti negli ultimi dieci anni (Istat)
- 9,8% italiani in povertà assoluta nel 2023, ovvero 5.752.000 persone (Istat)
- 11,5% Occupati a rischio di povertà (Istat)
- 47% degli italiani non avrebbe alcun reddito
- Aliquota massima IRPEF nel 1972 73%, oggi 43%
- 83% dell’IRPEF è pagata da lavoratori dipendenti (53,5%) e pensionati (29,5%)
- Disoccupazione è 6,1%
NEET (Not in employment, education or training"), secondo Eurostat e Istat, in Italia rappresentano il 25,1% della popolazione compresa tra i 15 e i 34 anni (circa tre milioni di giovani). ll tasso di abbandono scolastico in Italia è del 12,7% con picchi in Sicilia (21,1%), Puglia (17,6), Campania (16,4%) e Calabria (14%).
Circa 100 mila sono i senza tetto.
Non mi risultano dati aggiornati sulla situazione economica delle persone con disturbi mentali ma è noto il doppio legame tra povertà che aumenta i disturbi mentali e viceversa questi portano a povertà e ad emarginazione sociale.
La riduzione della progressività delle aliquote per le tasse, l’introduzione della flat tax, l’elusione e l’evasione fiscale, l’assenza di significative tasse di successione, le deregolamentazioni e le sanatorie, l’impunità per i fallimenti e i paradisi fiscali creano una situazione di redistribuzione della ricchezza a favore dei ricchi che mina alla base i servizi pubblici. A loro volta sono esposti all’assalto specie nei settori dove si possono realizzare profitti, che vengono privatizzati, lasciando i servizi costosi e le perdite al pubblico. La tecnica di affamare il servizio pubblico, denunciarne le inefficienze è la via per giustificare le privatizzazioni.
Le conseguenze di questo fa aumentare diseguaglianze, povertà, conflitti e instabilità, fame (un miliardo di persone ne soffre), malattie e migrazioni anche in conseguenza di cambiamenti climatici. Con negative conseguenze su produzione e commerci, dando così realizzazione alla spinta distruttiva del capitalismo (12).
Questo incide negativamente sulla salute compresa quella mentale e sulla possibilità di avere un sistema di welfare universale a fronte di aumentati bisogni e un impoverimento crescente.
Nonostante questo anche nel nostro Paese anziché politiche perequative, vi è un progetto ventennale in base al quale al welfare pubblico dovrebbe essere affiancato un welfare complementare (o sostitutivo) a domanda individuale su base assicurativa. In questo gioca un ruolo negativo l’assenza di verifica dei titoli di accesso ma anche un rapporto di lavoro che prevede “intra ed extramoenia”, Medici di Medicina Generale non dipendenti…
f) Se questo è l’andamento generale della sanità, la prospettiva di un welfare assicurativo non è percorribile per la psichiatria in quanto come si evince dalle principali polizze assicurative, da esse è esclusa “la cura delle malattie mentali e dei disturbi psichici in genere, compresi i comportamenti nevrotici”.
Se si vuole evitare l’abbandono diventa quindi cruciale il finanziamento pubblico, il famoso 5% della spesa sanitaria. L’amara constatazione che siamo al 3% e l’assenza di prospettive di incremento nonostante appelli e sollecitazioni, dovrebbe chiamare in causa tutti. Tralascio la ripartizione del PNRR e l’esigua quota riservata alla sanità. I problemi vengono da lontano e come si formi il finanziamento dipende dalla politica. Regioni e Comuni se pongono la salute mentale e il benessere di comunità al centro di ogni politica, possono riarticolare l’utilizzo delle risorse e aumentare i finanziamenti. Lo ha fatto l’Emilia Romagna per il Fondo regionale non autosufficienza.
L’impressione è che siamo tutti dentro una logica di sistema, burocratica, economica e dirigistica, che chiede giustamente risposte dall’alto ma contemporaneamente deve riprendere la libertà, la solidarietà, la partecipazione, la creatività delle persone come prima risorsa per fare in un altro modo.
Deve essere aumentata la capacità di stare accanto, organizzare e rappresentare chi ha più bisogno facendo investimenti relazionali, quelli economicamente possibili da parte degli Enti locali. Ma come insegna Amartya Sen (13) per riattivare la speranza servono ascolto, fiducia e piccoli prestiti.
Indignarsi per le ingiustizie, la perdita dei diritti e fare ogni sforzo per assicurarli coinvolgendo e rendendo protagoniste le persone in una nuova cultura della cura. Non c’è bisogno di permessi per dire “mi non firmo” di Basaglia o visto che siamo a Firenze, affinché Don Milani realizzi una scuola quella di Barbiana, testimonianza per tutti che si può fare. Recentemente è stata la difesa del numero chiuso nelle REMS (che sarebbe da applicare anche in carcere).
Questo è tanto più importante in quanto dalla fase del neo liberismo che da una declinazione più o meno temperata, dopo il Covid, sembra intraprendere la via del liberismo classista neocorporativo. Dal covid siamo usciti non come si auspicava con un meccanismo di tipo depressivo- riparatorio ma con uno schizoparanoide, di frammentazione, proiezione e rivendicazione che porta a riposizionamenti, moti che vanno contro l’universale (e quindi anche contro la democrazia reale, per renderla formale, deformata come “democratura”, illiberale e corporativa (una sanità, sociale, istruzione, giustizia per classi). Un patto sociale deformato dall’esaltazione dell’individualismo egoistico e non dalla soggettività di tutte le persone reciprocamente interdipendenti porta alla scomparsa della comunità intesa come complessità e coesistenza di diversità. Assistiamo alla privatizzazione della sofferenza e alla perdita della sua valenza pubblica e solidale con conseguente necessità di arrangiarsi in un clima sociale, condizionato dalla paura, da nemici da cui difendersi, che vede un aumento dell’indifferenza reciproca, fino all’anomia, all’abbandono, al rifiuto e al razzismo. Al contempo la privatizzazione della sofferenza è occasione di profitto.
Modelli di welfare pubblico universale si confrontano con quelli a domanda individuale basati sul reddito e volti al consumismo sanitario. Ne derivano spinte burocratizzazione delle relazioni per la rivendicazione e la medicina difensiva. Il welfare pubblico universale basato sulla fiscalità generale, implica diritti e doveri di reciprocità in quanto non solo vi è accesso di tutti ma anche i rischi sono condivisi nel patto sociale. Il patto sociale attuale si caratterizza per genericità, ambiguità e con una scarsa definizione di esigibilità e dei titoli di accesso (dovere fiscale). Una situazione che si presta al malinteso, alla rivendicazione, alle pretese.
Se avessimo tempo potremmo vedere come le spinte alla privatizzazione vengano da lontano (es. odontoiatria, psicoterapia anche nella formazione) con conseguenze molto negative (in Italia 19 milioni di persone hanno gravi problemi di edentulia; la psicoterapia è fruita da un esigua minoranza). D’altra parte la salute mentale resta invisibile e dimenticata, compresa la questione delle liste di attesa. La politica sembra rispondere a quanto è emergente in termini di opinione pubblica o gruppi/associazioni (autismo, gambling, DCA, e recentemente attenzione a PANDAS e … “mototerapia”.)
I servizi di salute mentale se non sostenuti da una cultura e un investimento pubblico rischiano la progressiva riduzione e dismissione.
2) Un altro modello
a) La risposta ai bisogni della salute mentale può avvenire solo se il welfare resta pubblico e universale: questo aumenta la responsabilità della politica e le quote di risorse destinate direttamente alla salute mentale dovrebbero essere in linea con l’Europa.
A questo credo occorra aggiungere il capitale sanitario, sociale e di comunità attivo e potenzialmente attivabile (14) utilizzando anche le risorse delle persone per la realizzazione dei loro progetti di vita (metodologia Budget di Salute).
La capacità di coinvolgere famiglie e la comunità credo spieghi come, tra molte difficoltà, il sistema ancora sostanzialmente tenga e la 180 possa considerarsi “un bene comune”. In sostanza occorre considerare il valore sociale, relazionale ed economico del welfare di comunità. Se la salute mentale è una componente essenziale della salute dipende da fattori biologici, psicologici, sociali, economici, culturale e ambientali occorre tenere conto dei diversi determinanti sia in termini di problemi ma anche di risorse. La persona ha diritti diversi e quindi credo vadano viste le risorse a disposizione in ogni ambito. È anche un invito a conoscere le comunità, a costruire e misurare il capitale sociale. Le persone che soffrono e le loro famiglie spesso vivono sotto la soglia di povertà mostrando un’eroica capacità di resistere e di testimoniare il senso di una vita.
Nelle risorse vanno considerate sia i servizi direttamente rivolti alla salute mentale sia tutti quanti concorrono nell’ambito delle altre specialità, del sociale, dell’insieme delle politiche che si realizzano in una comunità nella quale sono compresi utenti e familiari.
Se la salute mentale è una componente essenziale della salute essa va considerata in ogni ambito e quindi va valorizzato l’apporto del sistema di welfare e del capitale sociale. Questo impianto è fondamentale per assicurare pienezza dii diritti alle persone con disturbi mentali e disabilità psicosociali. Nelle scuole, università, aziende, reti sociali, imprenditori, sindacati, luoghi religiosi, di sport, cultura: in ogni ambito si fa salute mentale, sana o malata, tossica. Si pensi alle patologie quali il mobbing, burn out ecc.
Ciò è tanto più rilevante se si tiene conto della quota di persone non trattate e dei nuovi bisogni.
b) Il gap treatment è elevato: nei Paesi a basso e medio reddito, il 76-85% delle persone con disturbi mentali non riceve alcun trattamento mentre in quelli ad alto reddito si scende a valori che variano tra il 35-50%. È facile prevedere che per curare almeno il 4% della popolazione che soffre di disturbi mentali gravi (circa 2,4 milioni) implicherebbe un finanziamento almeno tre volte superiore a quello attuale intorno al 9% della spesa sanitaria.
Quindi abbiamo due fenomeni quasi sommersi e poco conosciuti: l’apporto delle persone che soffrono, delle famiglie, care giver e delle comunità e dall’altro una quota significativa di popolazione non trattata.
Questo apre riflessioni sui sistemi di cura e credo sia importante quanto scrive Benedetto Saraceno:
“Se sono lodevoli sia la promozione di modelli olistici sia la scelta di modelli di psichiatria comunitaria, tuttavia le azioni di promozione del diritto delle persone con disabilità mentale a essere curate prevalgono sulle effettive azioni di trasformazione della realtà dei servizi di salute mentale. Dunque, si promuovono più trattamenti, più servizi, più risorse ma senza mai chiedersi “quali” trattamenti, in “quali” servizi e risorse “per cosa”. I “pacchetti” formativi che centri accademici occidentali producono e diffondono nei paesi a basso e medio reddito spesso sono la riproduzione aggiornata e raffinata di tradizionali approcci psichiatrici” (15).
Le esperienze di psichiatria democratica (superamento del manicomio, abolizione dei mezzi di coercizione, costruzione di reti di assistenza psichiatrica territoriale, enfasi su casa e lavoro come elementi essenziali di promozione della libertà e della terapia) si devono associare ad una Psichiatria come buona pratica clinica capace di trasformare la realtà.
Le tipologie delle attuali strutture sanitarie e sociosanitarie del dipartimento sono frutto di un lungo cambiamento che ha portato dal manicomio alla salute mentale di comunità. Esse si sono sviluppate con riferimenti diversi: Il settore francese, la comunità terapeutica inglese, i primi Centri di Salute Mentale degli USA. Tutti molto importanti per Franco Basaglia e il movimento antimanicomiale che a Parma trova un approccio, quello di Mario Tommasini, volto a riportare a casa le persone cioè a fare un intervento nella/di comunità cui tutti concorrono. Questo non solo per i malati mentali ma anche per le persone con disabilità, per creare “la scuola di tutti e per tutti”, consentire a tutti di lavorare/essere parte di un’attività (anche artistica, poetica) che dia senso alla vita cui partecipano tutti ciascuno secondo le proprie possibilità. Questo nell’ambito di un insieme di riforme che hanno caratterizzato gli anni 70. Un impegno di tutti anche sotto il profilo fiscale essenziale per un welfare pubblico universale (“pagare tutti per pagare meno”) dando rilevanza al valore sociale dell’impresa e poi all’impresa sociale.
Oggi abbiamo un’altra evidenza: la qualità dell’organizzazione dei servizi oltre che su accessibilità, efficienza e qualità dei processo, gradimento, può avere effetti sugli esiti. Questo implica la capacità di riflettere sui punti critici e sulla potenziale multifinalità dei nostri interventi. Sulla loro polisemia e le possibili contraddizioni. La salute mentale implica una pluralità di ruoli della persona riconosciuta sempre come portatore di diritti e doveri. Cittadino a pieno titolo. Malato, povero, solo, disoccupato, senza casa/problemi abitativi, tipologie di famiglie, generi sono diversità rilevanti e coesistenti.
3) Epidemiologia
I dati epidemiologici derivati da ISTAT, Ministero della salute, flussi regionali, Report del dipartimento di Parma ci danno alcune indicazioni importanti.
A livello mondiale vi è la previsione di un aumento della popolazione al 2050 a dieci miliardi (era 1 miliardo a inizio novecento) con tendenze verso urbanizzazione, spopolamento di aree montane e pianure, inquinamento e desertificazione, fame e malattie infettive con migrazioni economiche e guerre. Lotte per le fonti energetiche. Aumento delle diseguaglianze. È previsto un aumento medio delle temperature che può incidere fortemente sulla vita sul pianeta.
In Italia: è previsto un calo della popolazione complessiva e secondo la previsione ISTAT, l’Italia passerà da 59 milioni al 1° gennaio 2022 a 58,1 mln nel 2030, a 54,4 mln nel 2050 fino a 45,8 mln nel 2080. Il rapporto tra individui in età lavorativa (15-64 anni) e non (0-14 e 65 anni e più) passerà da circa tre a due nel 2022 a circa uno a uno nel 2050.
Dal triangolo, al rombo si va verso il fungo demografico (anziani). Anziani (persone con età > 65 anni): nel 1980 rappresentavano il 13,1% della popolazione (di cui 2,1% sopra gli 80 anni); nel 2023 sono il 24% della popolazione e il 7,6% oltre gli 80 di cui il 3,8% oltre gli 85 anni.
È previsto che nel 2043 ci saranno 5,8 milioni di anziani soli (+542% rispetto al 2022). Con l’avanzare dell’età aumentano le patologie fisiche e mentali, il rischio di povertà, specie per le donne che hanno una maggiore aspettativa di vita. In crescita anche fenomeni abbandonici e morti in solitudine.
Prevenire il più possibile per un invecchiamento in salute, finanziare il territorio per la gestione domiciliare della cronicità anche con nuove tecnologie. La domanda di Long Term Cure (LTC) aumenterà di oltre un terzo fino al 2050. Sulla base delle proiezioni delle persone anziane che necessitano di cure e delle pressioni per garantire l'accesso a più persone, si prevede che le spese correnti in tutta l'Ocse si moltiplicheranno di 2,5 volte entro il 2050.
Tipologie di Famiglie
Le coppie con e senza figli sono il 50,1% delle famiglie e nel 2043 saranno il 44%. Aumentano le tipologie di famiglie e di convivenze. L’impatto su educazione, crescita, riferimenti. Genere e relazioni. Dal delitto di onore al femminicidi. Nel territorio di Parma le famiglie monocomponente sono quasi il 40% e quelle con due (madre-figlio, padre-figlio, coppia) sono oltre il 30%. Numeri destinanti ad aumentare. Ne consegue un aumento della solitudine, isolamento, fragilità e dipendenza. Privatizzazione della sofferenza, perdita della cultura dei diritti/doveri comporta la necessità di arrangiarsi in un contesto che vede una profonda crisi del welfare familiare.
Nascite riduzione. Dal milione del periodo del baby boom a meno di 400mila nati degli ultimi anni. Nonostante questo aumentano gli utenti della NPIA (autismo, DSA, uso di sostanze. D. Esternalizzanti, Tentati suicidi. In Italia sono stimati in 60 mila gli Hikikomori.
Due ambiti sono molto importanti e ancora poco conosciuti.
a) Le migrazioni portano ad una società multiculturale (a Parma il 17% della popolazione). La cultura è fondamentale per la concezione della salute/malattia, la sua interpretazione, l’accesso ai sistemi di cura, le attese, il decorso, la prognosi.
b) Internet influisce su tutti gli ambiti della vita e sul funzionamento mentale, attenzione memoria, processo secondario e primario, esame di realtà, obnubilamento del corpo, onnipotenza. È una grande scoperta ma occorre conoscerlo e prevenire i rischi e i possibili danni. Home care tecnology, Robot, Intelligenza Artificiale, device ed al. Meritano un altro convegno.
Da queste previsioni nel futuro avremo una società più anziana con meno bambini e giovani, famiglie più piccole e una crisi del welfare familiare, un aumento della solitudine. Anziani con pensioni più basse e con minori proprietà. Una società sempre più multiculturale. La riduzione delle nascite comporta, a parità di incidenza, la previsione di una riduzione dell’utenza complessiva. Va tenuto conto dell’impatto delle migranti che per ora accedono complessivamente meno ai servizi.
L’invecchiamento e la disabilità associata alla crisi del welfare familiare aumentano i rischi connessi alla solitudine e all’abbandono, l’ospedalizzazione inappropriata e quindi la spinta verso la residenzialità.
Al 31 dicembre 2021 sono 12.576 i presidi residenziali attivi nel nostro Paese, con un’offerta di circa 414 mila posti letto, sette ogni 1.000 persone residenti. L’offerta è maggiore nel Nord-est, con 9,9 posti letto ogni 1.000 residenti, mentre nel Sud del Paese supera di poco i tre posti, con appena il 10% dei posti letto complessivi. Sono per la maggioranza per anziani e sono aumentati del 20% circa negli ultimi dieci anni. Con questo trend assorbiranno gran parte delle risorse del welfare.
Gli adulti con disturbi mentali sono circa 30 mila (e sono sostanzialmente stabili da 10 anni) segno che vi è una relativa tenuta del servizio territoriale. I posti per i minori sono 19.707. Vi sono posti per dipendenze e donne vittime di violenza.
Più di 343mila i lavoratori impiegati in queste attività, ai quali vanno aggiunti oltre 35mila volontari. Domiciliarità a rischio. Spinta verso la residenzialità/neo istituzionalizzazione ma anche a tentativi di fare fronte con strumenti privati. Ad esempio le badanti che in Italia sono oltre 1 milione.
L’aumento della solitudine, povertà, iniquità, ingiustizie aumenta i rischi di peggioramento della salute mentale.
Secondo lo studio Headway – Mental Health Index 2.0 realizzato da The European House (16) – Ambrosetti, sono diversi i fattori contingenti che concorrono a peggiorare la salute mentale della popolazione, tra cui le conseguenze della pandemia, quelle della guerra in Ucraina e in Medio Oriente e i flussi migratori. Ci sono poi fattori peculiari della nostra società, come le condizioni abitative, precarie per un quinto circa della popolazione, o la mancanza di spazi verdi: in questo l’Italia è 21esima su 28 Stati nella speciale classifica dell’urbanizzazione. Il tipo di società, inclusiva o securitaria o anomica e dell’indifferenza, può essere importante per la salute.
I Fattori di rischio per la salute compresa quella mentale sono: povertà e disuguaglianze; disoccupazione e insicurezza finanziaria, isolamento, inattività fisica, uso di alcool e sostanza; paura; dolore e isolamento, qualità aria, alimentazione, disponibilità di cibo e qualità.
I Fattori protettivi sono: relazioni primarie, connessione sociale, studio e impegno formativo, lavoro, stabilità finanziaria, esercizio fisico, accesso ai servizi di salute mentale.
Su questi dobbiamo lavorare a partire dalle condizioni di vita reali, situazione abitativa, economica, relazionali mediante strumenti come i Questionari Bisogni-Risorse, evitando approcci psicologizzanti o psichiatrizzanti che li mettono in secondo piano. Link workers, social prescribing, automutuoaiuto, Esp ed altri possono essere molto utili tenendo sempre distinti gli interventi riabilitativi rispetto ai diritti da assicura a prescindere da ogni patologia.
c) Alcuni dati epidemiologici sui disturbi mentali.
Come sappiamo ogni anno i disturbi mentali interessano il 15-20% della popolazione e il 4% sono considerati gravi. Stigmi e pregiudizi ritardano l’accesso alle cure e condizionano la qualità della vita delle persone con disturbi mentali e dei loro cari. Il 75% di tutti i disturbi mentali esordisce prima dei 24 anni ed occorre prevenire e intervenire precocemente con azioni educative e sociosanitarie.
Le persone con disturbi mentali hanno una mortalità prematura ed un’aspettativa di vita di 15-20 anni inferiore rispetto ai pari. Vi è anche una morbilità maggiore e questo sottolinea l’importanza di prevenzione, stili di vita, screening e vaccinazioni, accesso alle cure e l’importanza dei fattori psichici nell’evoluzione ed esito di patologie cardiovascolari, neurologiche e oncologiche. La salute è olistica e il corpo non può essere rimosso occupandoci solo della mente.
Dai Report del Dipartimento di Parma (17) sono aumentati i minori presi in cura (pari ormai al 10% del totale dei minori) e in questo crescono i Disturbi dello Spettro Autistico (da 174 nel 2012 a 772 nel 2023, cioè più 443 %) e in modo minore, DCA, Esordi e uso di sostanze in particolare la cocaina.
L’autismo negli adulti ancora limitato (15 casi all’anno diventano maggiorenni) avrà un impatto crescente specie dal 2030 quando coorti di 35 fino a 70 persone con autismo diventeranno adulte. Avremo quindi un bisogno di conoscere bene ed attrezzare i servizi per seguire queste persone che per il 15-20% sono a basso funzionamento.
A livello azionale l’impatto della legge 81/2014 è significativo: oltre ai 600 pazienti in REMS, sono stimati in 6.000 quelli seguiti dai DSM e di questi circa 4.000 sono ospiti di residenze occupando quindi circa il 15% dei posti (con una spesa di circa 300 milioni anno). Lo sviluppo dei Punti Unici Regionali e le Unità di Psichiatria Forense nei DSM può favorire lo sviluppo delle competenze e delle collaborazioni interistituzionali essenziali affinché si realizzi il patto multiplo e ciascuna istituzione realizzi il proprio mandato (dal doppio binario, fondato su o-o al patto multiplo basato su et-et).
Questo implica una corretta valutazione dei rischi va ricordato che “Gli studi epidemiologici sulla popolazione generale indicano che, negli Stati Uniti, solo il 3-5% dei crimini è attuato da individui affetti da una patologia mentale” (18) una percentuale piuttosto bassa se si tiene conto che in un anno il 15-20% della popolazione presenta un disturbo mentale. È molto più probabile che le persone con disturbi mentali possano essere vittima che autori di reati.
Se utilizziamo i riferimenti statistici risulta che il tasso di omicidio in Italia è pari allo 0,6 per 100mila abitanti (un decimo rispetto agli USA); il rischio di morire per un incidente sul lavoro è di 2 per 100mila abitanti. Quindi il rischio di morire sul lavoro (circa 1100 morti/anno) è triplo rispetto a quello di essere vittima di omicidio (320/anno).
Gli omicidi si sono molto ridotti dal 2000 quando erano 753 anno a 295 del 2021. I femminicidi non hanno avuto lo stesso andamento, ed hanno mantenuto una relativa stabilità (2000-2009 media/anno 173; 2010-19 media/anno 151) segnando un decremento significativo solo nel periodo 2019-21 (media/anno 115). Occorrerà vedere se si tratta di una coincidenza con la pandemia o se invece un primo esito dell’approvazione della legge 69/2019 (c.d. Codice Rosso). Come riporta Merzagora (2023) (19), in valori assoluti i femminicidi sono passati da 199 nel 2000 a 118 nel 2021 ma la percentuale dei femminicidi sul totale degli omicidi è aumentata dal 26,4% al 40%.
4) Conoscenza del sistema e della complessità
Il futuro della salute mentale e dei servizi della salute mentale, va ricordato, non coincidono con quello della psichiatria.
Manca un modello nazionale di DSM che preveda precise aree disciplinari. La collocazione della psicologia clinica e di comunità costituisce un ulteriore elemento critico tra Cure Primarie e DSM.
Nei servizi di salute mentale occorre rinnovare la consapevolezza del ruolo delle organizzazioni e dei gruppi per la realizzazione delle attività sanitarie e sociali. Non c’è clinica, non c’è tecnica senza un riferimento, un contesto, servizio. Questo condiziona accessi, cambia almeno in parte l’espressione dei fenomeni e a volte gli stessi fenomeni. Ad esempio la psicopatologia è ancora in larga parte frutto delle osservazioni negli ospedali e cliniche mentre non si è ancora pienamente realizzata una psicopatologia della persona nella comunità, quell’incontro autentico tra psichiatra e persona come auspicava Basaglia, come premessa per una nuova psicopatologia (incontrare la persona al di fuori delle istituzioni, internet ecc.).
Il riferimento è quello olistico nel quale fattori biologici, psicologici, sociali, culturali e ambientali interagiscono reciprocamente come insegnano la dinamica genetica/epigenetica e la plasticità cerebrale, le interazioni con l’ambiente e microbiota. Salute mentale dell’intero arco di vita, età, fase, genere, cultura, ambiente specifico che tenga conto del ciclo della famiglia e la cultura sociale (inclusiva o escludente e abbandonica). In ogni ambito dobbiamo seguire un approccio olistico biopsicosociale, ambientale e culturale reciprocamente interagenti in grado di sviluppare i PDTA che sono sempre della persona, e mai devono segmentare l’utenza, creando una fascia esclusa da trattare con modelli “usual”. Si è evidenziata la necessità di modernizzare approcci e tecniche per superare le contenzioni e i TSO. Modelli assistenziali e clinici basati su relazione e interventi ambientali per i BPSD, i comportamenti problema, il delirium (20) aprono importanti possibilità di trattamento non farmacologico.
Confini del patologico rispetto a cultura, società mezzi della medicina, alle normative e leggi (es. legge 81/2014) ma anche per l’uso di sostanze e alcool guida, sui posti di lavoro. L’attività certificatoria e di controllo es. certificazione di malattia che richiede ripensamenti rispetto al cittadino e al potere. Certificazioni su richiesta o per la scuola, i servizi sociali, l’INPS. Che effetto ha una certificazione nella vita di genitori, insegnanti e figli? Che adulti diventeranno questi ragazzini?
Una riflessione meriterebbe l’espansione diagnostica dei DSM e come possano essere importanti altri modelli: Manuale Diagnostico Psicodinamico, Modelli psicologici.
Programma di Cura e Progetti di Vita sono diversi ed pur nell’ineludibile unitarietà della persona, implicano precisazioni e limiti precisi. Poi va tenuto conto della famiglia e della situazione sociale che spesso ben più delle tecniche agiscono sui processi e talora sugli esiti. Tenere centrale il mandato di cura significa agire con le altre istituzioni deputate alla sicurezza sociale.
I nostri riferimenti devono essere le conoscenze scientifiche aggiornate, le evidenze in particolare quelle derivate dalle pratiche reali. Dobbiamo avere chiarezza sull’ efficacia e limiti degli interventi per evitare false aspettative o posizioni riparative impossibili.
Su questo è bene avere presenti che ampliamenti del campo della medicina possono avvenire in relazione a progressi scientifici e tecnici (es. Procreazione Medicalmente Assistita), ma anche per abbandono di approcci risultati superati, pericolosi o con effetti collaterali gravi (farmaci, talidomide ecc.). Variazioni del campo di intervento in relazione alla definizione culturale e sociale di ciò che può/deve essere trattato (non più l’omosessualità, maggiore attenzione al gender). Vi è una tendenza alla medicalizzazione del disagio sociale, scolastico e psicologico. Vi sono poi i cambiamenti legislativi che magari nemmeno citando i servizi finiscono con il coinvolgerli in modo significativo (es. Il codice Rosso. Uomini violenti).
Questo apre il tema del mandato della psichiatria e il rapporto con la legge e il potere e implica la capacità di portare avanti in modo appropriato il dialogo, talora il conflitto e tenere aperto il sapere critico e la forza contro le istituzioni totali della psichiatria. Farlo con protocolli, incontri, formazione congiunta è la via migliore per affermare le condizioni della cura. Altrimenti potrà farsi strada la via dell’obbedienza giudiziaria, della sudditanza al mandato sociale, di una psichiatria sottomessa.
Per operare al meglio occorre una ridefinizione dell’atto medico (facendo uscire dal penale) e norme che superino la posizione di garanzia in favore del “privilegio terapeutico”, privacy e segreto professionale, diritti all’autodeterminazione. Il futuro dei servizi dipende anche da ricerca scientifica e tecnico organizzativa che non è possibile affrontare in questa sede.
In epoca di conformismo e appiattimento, credo occorra rimarcare il sapere critico della psichiatria che è pervasa dalla questione della norma, del rapporto con il potere, ma anche con i costrutti culturali, religiosi che comportano altri scenari di senso. Agiscono sui modi di essere, relazionarsi, lavorare, vivere.
La psichiatria nel momento in cui chiude gli OPG ha messo in crisi i concetti di pena, le sue declinazioni in termini di espiazione, recupero, risocializzazione, riparazione e riconciliazione. Irrompe in altri mondi che cercano di fermarla, evidenziarne i limiti, manipolarla e metterla al servizio del potere. La forza della psichiatria, sta nell’essere dalla parte della follia come condizione profondamente umana, follia e ragione convivono, nella loro insopprimibile libertà e potenzialità rivoluzionaria. Con la chiusura dell’OPG si è dimostrato, come diceva Basaglia, che un altro modo è possibile. Certo la reazione può essere quella dell’attacco, della minimizzazione o dell’evocare pericoli ma anche quella di intraprendere percorsi innovativi, costituzionalmente orientati.
Alcuni punti sono importanti come la conoscenza della comunità nella quale le persone sono la prima risorsa.
Sul tema della prevenzione (primaria, secondaria, terziaria) vi sono le riflessioni critiche di Frances “La psichiatria con il DSM-5 ha imboccato la via della prevenzione proprio quando il resto della medicina si è accorta che tale via è stata ampiamente sopravvalutata. Molto spesso la prevenzione è più dannosa che d’aiuto”. A volte rischia di essere un grido di allarme anticipato, che funziona come la profezia che si auto-avvera, promuovendo un pensiero pessimistico e poco terapeutico di per sé.
L’aumento del numero di diagnosi dei disturbi mentali, la patologizzazione dei comportamenti rischia di mettere in secondo piano le componenti educative, sociali, economiche e culturali. Insieme alla cura vi sono richieste di aiuto per aumentare le prestazioni lavorative, sessuali nell’ambito di una cultura del benessere.
L’uso di sostanze di uso/abuso è passato dalla contestazione, estraniazione a modelli performanti, fino a quadri di psicopatia, fatalismo e nichilismo. Vi sono richieste di certificazioni che li legittimi a restare così come sono e a sfruttare i vantaggi secondari della malattia.
Restano alti lo stigma e pregiudizio che non condizionano solo l’accesso alle cure ma alla società e non rendono le persone con disturbi mentali uguali nei diritti e nei doveri alle altre persone.
È fondamentale aumentare e migliorare la cultura della cura tenendo conto delle intervenute variazioni dei rapporti tra malattia (disease), vissuto (illness) e ruoli sociali (sickness). Non solo ma sembra evidenziarsi un aumento del narcisismo e di quello che Bollas ha chiamato “Normopatia” (21).
5) Sintesi delle proposte per il futuro
Come abbiamo visto il futuro dipende dal patto sociale, dalla società solidale e inclusivo, liquida o escludente e dal tipo di welfare se pubblico universale o selettivo visto che quello a domanda individuale o assicurativo non è applicabile alla salute mentale. La prospettiva della privatizzazione incrementa il no treatment.
Le variazioni demografiche spingono verso la neo istituzionalizzazione residenziale e aumentano i rischi di isolamento/abbandono. Per rispondere a questo occorre creare un sistema di Salute Mentale di Comunità a partire da quanto c’è a disposizione e tramite la partecipazione aumentare le risorse coinvolgendo tutti gli attori implicati nella salute mentale. A partire dagli altri medici (MMG, specialisti), operatori sanitari e sociali, famiglie, imprenditori, ecc. mediante la connettanza e l’exadaption. Responsabilizzando Comuni (patti per la salute) i DSM possono indicare il metodo per una salute di comunità come previsto dal DM 77/2022. La coprogrammazione e la coprogettazione possono essere strumenti molto utili.
È “l’unica strada per uscire da una posizione meramente difensiva e formulare un nuovo ideale di futuro, è quella di scommettere su un agire corale caratterizzato da alleanze, collaborazioni e sperimentazioni inedite”(22).
Pluralità e coesistenza di bisogni (relazionali, educativi, sociali e di cura) e di risorse (persona, famiglia, rete sociale, servizi sociali, sanitari) e promuovere l’Asset holder.
Sistema E-U no restraint: capire come superare le difficoltà per la sua realizzazione (verifica del progetto ministero della salute 2022).
Qualificazione ospedalità e residenzialità sanitaria per la realizzazione dei Percorsi Diagnostico Terapeutico Assistenziali (PDTA) della persona e introduzione del PDTA Multicomplessità con un Servizio dedicato in ogni DSM.
Almeno un CSM 24 ore e Centri per la Crisi, specie psicosociale e per adolescenti.
Cambio della mission della Residenzialità sociosanitaria attribuendo un territorio (aree e micro aree) nel quale promuovere salute mentale, formazione lavoro, partecipazione, inclusione sociale per realizzare i Progetti di Vita incentrati sulla vita indipendente, anche mediante il Budget di Salute. Al contempo creare un welfare di comunità generativo, attento all’ambiente, abilitante educante e curante. Passare dall’individualismo, dal cartesiano “cogito, ergo sum” a “cogitor, ergo sum” (sono pensato, mi si pensa, dunque sono). L’essere chiamato in causa, la reciprocità come elemento di fondo per la vita sociale e la salute mentale. La lotta contro le diseguaglianze e le povertà è essenziale per la salute mentale.
Promozione della Recovery istituzionale con trasformazione delle Residenze in Alloggi, Cohousing e nuovi modelli assistenziali (Servizi di Comunità e Prossimità) centrati sull’abitare una casa, anche mediante Budget di Salute, dialogo aperto, IPS, comunità democratiche, gruppi multifamiliari, Comunità terapeutica democratica ed al. Trovare e dare senso alla vita che contiene salute, malattia, follia e morte.
Questi cambiamenti si possono realizzare solo se con convinzione seguiremo la via proposta dall’OMS per implementare i diritti, la recovery, l’empowerment mediante il Quality Rigth e LG sulla Deistituzionalizzazione (23).
Diritto di tutti ad avere un luogo sicuro ad abitare una casa, ad una identità, documenti, residenza e risposta ai bisogni di base (Città Santuario anche in Italia). Combattere le povertà. Conoscere e diffondere applicare questi approcci è fondamentale per ridare spinta vitale ai servizi. Creando alleanze per aumentare appropriatezza, efficienza e capacità promuovere nuovi modelli di intervento che aumentino le risorse (anche di altri sanitari, sociale, famiglie, volontari e gli stessi utenti).
Centralità degli Operatori
Le difficoltà a reperire personale sono note. Se per gli psichiatri vi sono dati che permettono di superare la crisi entro due anni, la situazione è molto più difficile per gli infermieri. Occorre quindi riflettere sui team, sulle nuove professioni, su formazione e motivazione, sui tempi lavoro (riduzione orario settimanale, 4 gg lavorativi ecc.) e conciliazione con quelli di vita. Questo avviene se lo pensiamo, facciamo spazi, creiamo formazione, partecipazione, ricerca e sperimentazione nei contesti reali. Troppe volte si evidenziano rigidità organizzative sostenute da visoni burocratiche e a volte da un malinteso senso dell’accreditamento. I servizi e l’organizzazione devono essere dinamici e funzionali agli obiettivi.
Va sviluppato il lavoro di gruppo multiprofessionale e multidimensionale pensando anche a nuove figure professionali Utenti Esperti, Oss sicurezza, Esperti legali. Utilizzare al meglio amministrazione di sostegno, fiduciari, e aumentare le figure di garanzia per i diritti. La sfida della multiculturalità e delle nuove tecnologie vanno raccolte sia per quanto attiene le competenze sia per l’uso (app, a distanza, visori ecc.).
Le risorse dedicate direttamente ai DSM come evidenzia la tab. 1 vi è una dotazione in diminuzione. Dati che da un lato richiedono una mobilitazione per aumentare le risorse almeno secondo i parametri Agenas (dic. 2022) e dall’altro invitano a capire come fare al meglio con le risorse disponibili e con quelle attivabili nella rete sanitaria e sociale della comunità. Lì c’è un giacimento e lo sviluppo del Welfare culturale e del Capitale sociale (conoscerlo, misurarlo, implementarlo). La metodologia del Recovery college come incontro e sviluppi dei saperi professionali, per esperienza, culturali e sociali per affiancare le formazione istituzionale.
6) Conclusioni
a) Siamo in un periodo di sindemia, di molteplici crisi (infettiva, economica, sociale) con la compromissione della pace, delle sicurezze nel rapporto con la Terra e i viventi. Il cambiamento climatico e la lesione della biosfera richiederebbero una revisione del modello di sviluppo per evitare carestie, malattie, disperate migrazioni. Al contempo le nuove tecnologie e l’intelligenza artificiale stanno creando una situazione molto interessante ma non priva di pericoli. La fine dell’antropocene, un diverso rapporto con i viventi e il pianeta deve mantenere una forte componente di umanità (e di senso della presenza) ed etica a fronte di rischi di sviluppi disumani o post umani. I servizi di salute mentale possono essere un presidio di umanità.
b) Uno scenario internazionale frammentato e conflittuale ha indubbie conseguenze sulla salute e il benessere vista la rilevanza dei determinanti sociali, economici e culturali della salute. La prospettiva di un futuro incerto e scarsamente prevedibile condiziona la vita delle persone, in particolare dei più giovani (basta guardare i dati sui NEET). I processi di globalizzazione ormai irreversibili rendono piccolo il pianeta e se tutto è connesso, nozioni come stati, appartenenze e identità vengono fortemente messi in crisi. Il terzo escluso sta diventando maggioranza. Una crisi di futuro che rende, specie ai più giovani, assai difficile rispondere alle domande del perché vivere? Per quale futuro? I servizi di salute mentale che non lasciano indietro nessuno, universali possono aiutare a creare scenari di senso per i Progetti di Vita delle persone che soffrono offrendo una possibilità di cura.
c) Secondo il Global Mental Health i determinanti sociali della salute “sono elementi costitutivi non solo del modello eziologico del disturbo mentale ma anche dell’intervento terapeutico.” (Saraceno) (25). Sebbene molti aspetti dipendano da azioni di organismi internazionali, Europa e dei governi, qualcosa si può fare nei servizi per costruire una cultura della pace, della solidale convivenza, ridurre le diseguaglianze, affrontare i “microdeterminanti sociali” della salute, favorire a tutti i livelli pratiche virtuose, ecologiche: risparmio energetico, dieta con meno carni, stili di vita… programmi per il rispetto dell’ambiente e l’aumento delle aree verdi, adozione di aree abbandonate, abolizione plastiche ed al.. Il capitale sociale è fatto di relazioni solidali ma anche di un rinnovato rapporto con ambiente e tecnologie. Modificare i microdeterminanti sociali e aumentare il capitale sociale attraverso alleanze, dialogo aperto non solo è possibile ma dovrebbe essere una mission dei servizi. Una mission più complessa rispetto a quella di migliorare le performance dei singoli affinché siano più competitivi sul mercato.
d) Nel nostro Paese il futuro dei servizi di salute mentale pubblici è strettamente connesso alla Costituzione e al sistema di welfare pubblico universale. Ogni cambiamento in questo ambito, comporta deformazioni e rischi. Con la riforma del titolo V della Costituzione si sono evidenziate forti differenze regionali. Uno spostamento verso un welfare selettivo e a domanda individuale rischia di abbandonare le persone. Se il rapporto di sudditanza con il potere, la psichiatria può essere declinata verso funzioni custodiali e di ordine pubblico e magari con un po’ di servizi per i più poveri. Tutto il resto nel privato, anche per i professionisti. Uno scenario assolutamente negativo per le persone visto che la salute oltre che individuale è relazionale. I cambiamenti demografici, l’invecchiamento e la cronicità, la crisi del welfare familiare spingono verso la crescita della residenzialità. Nella stessa direzione, con richieste di neoistituzionalizzazione vanno politiche securitarie. Si tratta di scelte molto onerose (e qui i limiti economici aiutano), poco gradite dalle persone della loro autodeterminazione ma soprattutto poco efficaci.
L’alternativa è difendere la Costituzione e il welfare pubblico universale dando realizzazione al modello biopsicosociale, ambientale e culturale e quindi ad un welfare di comunità universale a partire dal punto di vista e diritti delle persone e realizzare insieme il progetto di vita. Un approccio olistico ci obbliga comprendere meglio i reciproci rapporti tra le diverse componenti, tra genetica ed epigenetica, biologia-ambiente, su come gli aspetti relazionali (bambino/madre-care giver, familiari) e psicologici e i determinanti sociali agiscono e influenzano la plasticità del SNC. I tanti modi del prendersi cura (educativo, sociale, sanitario, ambientale) devono essere coesistenti.
Un approccio, quello della salute mentale dalla gravidanza all’intero arco di vita, che deve tenere conto delle linee di sviluppo, delle diverse traiettorie e quindi della psicopatologia evolutiva come riferimento sia per la prevenzione e diagnosi precoce sia per tenere conto della salute mentale in tutte le fasi della vita della persona, nelle quali rientrano anche i possibili programmi di cura basati sul consenso e la partecipazione e fuori da logica dell’esclusione e coercizione.
Su piano delle pratiche va completato il percorso verso la piena realizzazione del No restraint, il completo superamento delle contenzioni, la prevenzione dei TSO anche mediante l’engagement, le pratiche di share making decision, il secondo parere. Migliorare le tutele in caso di TSO. Corretto uso e riforma dell’Amministrazione di sostegno. In questo quadro è rilevante il concetto di “disabilità psicosociale”, la promozione delle diagnosi sociali (ICD 10, asse Z) e l’adozione nelle pratiche di routine dei Questionari per la valutazione di bisogni/risorse e delle scale di valutazione di base. Le diagnosi infermieristiche e programmi assistenziali, psicoeducativi, di automutuoaiuto sono ormai parte delle cure e può essere sperimentato il “Diario del paziente”.
e) Ripresa dello studio della Psicopatologia (fenomenologica ed al.) relazionale (e della psicoanalisi dico io) per dare attenzione al mondo interno del paziente e alla sua esperienza. Come approccio ma anche come risorsa per il cambiamento. Le Psicoterapie sono limitate e a setting prevalentemente individuale mentre nel sistema pubblico andrebbe stimolata l’effettuazione di quelle gruppali, familiari (Comunità Democratiche, Terapia Psicoanalitica Multifamiliare, Badaracco ed al.).
Approcci psicoterapici e l’offerta di Psicoterapie per disturbi d’ansia e reattivi devono essere meglio definite. Dovrebbero essere orientate allo sviluppo del self help e dell’automutuoaiuto, della psicoeducazione; vi è da strutturare la relazione con il contesto delle cure primarie (stili di vita, gruppi di cammino) e nelle Case della Comunità, con l’obiettivo di migliorare la gestione della cronicità, sostenere i Care giver.
Valorizzare il punto di vista del paziente mediante la sperimentazione dell’approccio narrativo (Diario del paziente) e formazione di Utenti Esperti (Modello Stanford) e Esp da inserire nei servizi. Da approfondire anche l’utilizzo delle nuove tecnologie virtuali, telemedicina, teleassistenza, Home care Tecnology, Intelligenza Artificiale.
f) I nuovi bisogni che vengono segnalati dai dati sono: a) Neurosviluppo: in particolare Disturbi dello Spettro Autistico, ADHD, disabilità intellettiva rappresentano un ambito di conoscenza, formazione e innovazione organizzativa, che vada oltre l’attuale assetto dei servizi; b) I trattamenti per le Persone con uso di sostanze (nuove sostanze psicoattive psicotizzanti, esternalizzanti) richiedono una revisione e la definizione di percorsi specifici; c) Persone con disturbi mentali inseriti in Percorsi giudiziari.
d) Adolescenti e giovani adulti; e) Disabilità e patologie invalidanti di pazienti cronici in età presenile e senile.
Per fare fronte a questo occorre prestare molta attenzione agli operatori, alla loro formazione, motivazione, supervisione, crescita professionale, ricerca ma occorrono anche investimenti e riconversioni affinché la lungoassistenza si realizzi nella casa della persone.
e) Occorre continuare il programma di collaborazione con le Cure Primarie, l’uso della stepped care, la consultazione-consulenza per gestire gli accessi, la corretta presa in cura e la definizione dei limiti sia in termini di carico che di competenze tecnico-scientifiche. Nessun DSM può trattare direttamente tutta la psicopatologia di una comunità ed ha bisogno di alleanze.
Dati epidemiologici e gestionali evidenziano una situazione nella quale vi è la necessità di adeguare l’offerta ai nuovi bisogni sia sotto il profilo del metodo che della tipologia di servizi nella convinzione che tutte (sottolineo tutte) le persone anche gravi possano essere dimesse da ospedali o residenze e assistite in un o alloggio (Garrett) (26). Da tempo è in atto un processo di riduzione della Residenzialità in particolare sociosanitaria ed ex OP in favore di progetti con Budget di Salute.
Sul piano del metodo la presa in carico non deve essere esclusiva e preservare e promuovere i diritti delle persone e dei care giver secondo i diversi bisogni. Ciò è facilitato da letture complesse meno medico centriche che prevedano anche l’inquadramento assistenziale (diagnosi assistenziale), familiare (ciclo della famiglia) e sociali come metodo per accedere ai diritti e attivare per quanto di competenza le altre Istituzioni ai fini della emancipazione e capacitazione. Al contempo occorre favorire e sviluppare modelli fondati sul diritto alla casa e alla vita indipendente riconvertendo la residenzialità.
Sul piano tecnico occorre promuovere l’applicazione di Linee Giuda (LG) e le Buone Pratiche (27), migliorare i processi (E-U, Consultazione Consulenza, Accoglienza Valutazione Diagnosi, Ricoveri, Residenzialità e Semiresidenzialità ed al.), implementare i PDTA (Esordi, Autismo, DCA, DGP, Gambling, Alcool, Multicomplessità ed al.) e i Servizi di comunità e prossimità come evoluzione della Residenzialità specie sociosanitaria e l’utilizzo di nuovi strumenti (Budget di Salute).
Questo dovrebbe arricchire le relazioni (connettanza), l’inclusione sociale, l’abitare indipendente, la partecipazione e il lavoro per migliorare la qualità della vita ed evitare la collocazione di pazienti al di fuori dell’ambito provinciale. Occorre una recovery istituzionale della residenzialità in modo da intervenire sui determinati sociali e mantenere tutte le persone, a prescindere dalla gravità, nella loro casa, famiglia e comunità, accrescendo al contempo il capitale sociale, la sua capacità di essere accogliente, solidale, curante.
La sofferenza dei minori in particolare degli adolescenti per i quali sono in crescita accessi ai PS e le richieste di ricovero segnala crisi familiari, educative, sociali, un’assenza di futuro, senso e speranza che spinge verso il nichilismo e va affrontata nei diversi contesti evitando la sola lettura sanitaria del malessere magari affrontato solo con i farmaci. Contrastare la logica del controllo sociale in un corretto rapporto ed una leale collaborazione interistituzionale.
Promuovere la pratiche Evidence Based: qualità del Colloquio clinico, Terapia familiari, Rimedio Cognitivo, Psicoeducazione, Training delle competenze sociali, IPS come pratiche reali, non per pazienti ideali ma incontrati nella quotidianità dei servizi. L’Automutuoaiuto, Peer to peer, Recovery College. Visite e iniziative nelle strutture; Psichiatria narrativa. Arricchire come si dice la cassetta degli attrezzi, al fine di una psichiatria “gentile”, narrativa, artigianale capace di promuovere la personalizzazione dei trattamenti sulla base di richieste/risposte/bisogni della persona secondo un approccio multidisciplinare integrato che valorizzi le risorse in relazione al Progetto di Vita.
La personalizzazione è promossa dall’accoglienza e ascolto non giudicante e con una serie di progetti di cura fatti su misura. Per gestire gli approcci innovativi occorrono il dialogo e il confronto tra professionisti, ETS, pazienti, familiari e contesti per trasformare i percorsi di cura sempre più in linea con le conoscenze e sempre nel rispetto dei diritti e dell’etica.
f) Per questo è fondamentale sperimentare progetti nuovi (tramite la co-programmazione, co-progettazione) e il ruolo della ricerca associata a cultura e comunicazione non solo per la lotta allo stigma, ma anche per convincere, creare fiducia, investimenti e speranza. Per il futuro sono fondamentali gli operatori, la cura della formazione, delle competenze professionali e del case mix professionale e curare il ricambio generazionale e dirigenziale. Conoscere, studiare, ricercare, innovare sperimentare con metodo. La psichiatria può sviluppare un potere innovativo, rivoluzionario, di cambiamento/trasformazione delle narrazioni/rappresentazioni dominanti della persona e della società (altri modi di vivere, lavorare, dare senso alla vita ecc,).
La psichiatria deve restare autonoma dal potere compreso quello politico ed essere portatrice di un sapere critico fondato sulle prassi e l’analisi scientifica delle stesse. Al contempo non adattarsi all’economia che come Re Mida che trasforma tutto in oro ma poi non sa più cosa mangiare.
Di fronte alle prospettive politiche di una privatizzazione della sofferenza, di una riduzione del welfare pubblico universale e di dati epidemiologici che portano ad un aumento dei bisogni, della cronicità le spinte alla neo-istituzionalizzazione e all’abbandono vanno contrastate con un nuovo patto sociale, con la costruzione di un welfare di comunità generativo per affrontare i microdeterminanti della salute. È cruciale la riarticolazione organizzativa e la revisione della mission degli Enti del Terzo Settore da gestori di strutture a infrastrutture (Servizi di Comunità e Prossimità) di un preciso territorio di competenza, nel quale creare salute, partecipazione, formazione lavoro, unendo la casa della persona alla Casa della Comunità e Centri di Salute Mentale. Questo è possibile promuovendo una cultura dei diritti e della de-istituzionalizzazione.
Studio, ricerca, connettanza e exadaption sono strumenti per una nuova realtà condivisa che tenga al centro l’umanità e l’attenzione alle condizioni per la vita nel pianeta. Accettare il mistero e quanto è ancora sconosciuto. Psiche incontra Amore, al buio.
I servizi della salute mentale come Prometeo ricercano e come Sisifo lavorano incessantemente per la persona che soffre per creare insieme speranza. Per questo devono essere liberi dalla posizione di garanzia e fruire del “privilegio terapeutico”.
“La poesia veramente salva la vita con la potenza dell'intelletto, con la forza del linguaggio E con l'amore. Tutte le persone hanno bisogno di amore. La poesia è amore, ma non amore personale, amore per tutti, amore sociale”. Alda Merini
Note e Bibliografia
1) Thornicroft G. Tansella M. Manuale per la riforma dei servizi di salute mentale. Un modello a matrice. Il Pensiero Scientifico Ed., 2000
2) Angelozzi A. Bassi M., Capellari L, Favaretto, Ferranini L, Fioritti A., Munizza C, Peloso P. Perozziello F., Pirfo E. Scarpati F., Zuccolini Documento sullo stato e sulle prospettive della psichiatria italiana. Ps. Sc. Umane Anno 2005, Vol. XXXIX, N.3, 293-306
3) Galli P.F. Settant’anni tra psicoanalisi e dintorni. Dialoghi e interviste Franco Angeli, 2024
4) Starace F. La salute mentale nell’Italia del Regionalismo Rapporto Siep 2024 https://siep.it/rapporto-siep-2024/
5) Cortina A. Aporofobia. Il disprezzo per i poveri. Timeo ed. 2023
6) Cassazione – V sezione, sentenza 20 giugno 2018, n. 50497
7 )Con la decisione del 7 novembre 2024 la Corte europea per i diritti dell’Uomo ha condannato l’Italia per la violazione dell’art. 3 CEDU nel caso Lavorgna c. Italia (ricorso n. 8436/21) relativo all’applicazione di misure di contenzione meccanica in un reparto ospedaliero psichiatrico
8 )In tal senso preoccupa i PdL ,1179/2024 Zaffini che propone la modifica i criteri per i TSO, il loro prolungamento a 15 giorni e la possibilità di effettuarli anche negli Istituti di Pena, con un forte incremento (3% dei detenuti) dei posti letto psichiatrici in ambito detentivo
9) Nerina Dirindin e Enza Caruso La sanità pubblica non è una priorità Salute Internazionale 5 nov. 2024. https://www.saluteinternazionale.info/2024/11/la-sanita-pubblica-non-e-una-priorita
10) Vedasi nota 2
11) Staglianò R. Hanno vinto i ricchi Einaudi 2024
12) Dostaler G., Maris B, Capitalismo e pulsione di morte. La lepre Ed. 2009
13) Sen A. Lo sviluppo è libertà. Mondadori, 2001
14) Pellegrini P., I budget per la salute mentale Sestante 08, dicembre 2019, 19-25
15) Saraceno B. Le ambiguità della Global Mental Health. Conferenza Salute Mentale https://www.conferenzasalutementale.it/2021/07/28/le-ambiguita-della-global-mental-health-di-benedetto-saraceno/ (ultima visita 9 novembre 2024)
16) The European House –Ambrosetti Headway – A new roadmap in Mental Health”, 2022 https://eventi.ambrosetti.eu/headway/wp-content/uploads/sites/225/2022/09/220927_Headway_Mental-Health-Index-2.0_Report-1.pdf
18) Nivoli A. M. ed al Sulla psichiatrizzazione e imprevedibilità del comportamento violento sulla persona Suppl- 1 Riv. Psichiatr. 2020; 55 (6): S33-S39
19) Merzagora I Introduzione alla criminologia, Raffaello Cortina Ed. 2023
20) M. Mongardi, E. Govoni, G. Celli, A. Fabbo, A. Campagna Buone pratiche per la prevenzione della contenzione in ospedale. Regione Emilia Romagna 2021
21) Bollas C. L’età dello smarrimento. Senso e malinconia. Cortina Ed. 2018
22) Venturi P. Zamagni S. Rigenerazione, prossimità, impatto: appunti per un nuovo patto sociale. Avvenire 12 ottobre 2022. https://www.avvenire.it/economiacivile/pagine/rigenerazione-prossimit-impatto-appunti-per-un-nuovo-patto-sociale
23) Nazioni Unite Comitato sui diritti delle persone con disabilità Linee guida sulla deistituzionalizzazione, anche in caso di emergenza. Adottato nella ventisettesima sessione 15 agosto 9 settembre 2022 (https://www.ohchr.org/sites/default/files/2023-10/Guida-sulla-deistituzionalizzazione-Italian.pdf). Quality Right
24) Enrichens F. Al lavoro per un SSN più efficiente, efficace e vicino a territori e cittadini
Attività e progetti del PON-GOV tra PNNR e DM77 per implementare l’assistenza territoriale nella salute mentale. Sestante, n 14 2024, 14
25) Saraceno B. La cura: una pratica in attesa di teoria e trasmissibilità. Aut Aut. N 398, giugno 2023,76-91
26) Garrett M. Psicoterapia delle psicosi. Integrare le prospettive cognitiva e dinamica, Raffaello Cortina Ed. 2021
27) Nel 2023 Agenas ha inserito nelle Buone Pratiche il progetto Abitare in sicurezza. Altri progetti candidabili sono quelli per i Percorsi Giudiziari, l’Autoassunzione dei farmaci, Prevenzione del soffocamento