Volume 29 - 8 Ottobre 2024

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Valutazione degli esiti in una Struttura Terapeutico-Riabilitativa per pazienti autori di reato - “I Prati” di Abbadia San Salvatore (SI)

Autori

Congresso SIEP, Bologna 23-25 novembre 2023


Riassunto

Dopo l’approvazione della legge 81/2014 la Regione Toscana ha elaborato un programma che prevedeva l’apertura di una serie di Strutture Terapeutico-Riabilitative per pazienti autori di reato, per prevenire l’invio nelle R.E.M.S e anche per accogliere i pazienti in dimissione dalle R.E.M.S.

Viene presentata l’attività della Struttura Terapeutico-Riabilitativa “I Prati” di Abbadia S.S. (SIENA) che ha iniziato la propria attività nell’Agosto 2017. La Struttura è gestita dalla Coop. COOPASS con professionisti propri ed ha un rapporto convenzionale con l’Azienda USL Toscana Sudest. L’obiettivo è valutare le traiettorie di esito dei singoli pazienti, analizzando gli eventi critici, i ricoveri e i percorsi di dimissione, i punti di forza e i punti critici dell’attività operativa.

I dati vengo raccolti da un report telematico giornaliero redatto dagli operatori e da un riepilogo mensile inviato all’Azienda USL.

La Struttura ha iniziato ad accogliere 4 pazienti poi arrivati progressivamente a 10 nel 2021. Sono stati complessivamente trattati 27 pazienti con 29 percorsi (25 uomini e 2 donne). Tutti i pazienti sono autori di reato inviati dalla Magistratura con misure alternative alla detenzione. Si accede con un Progetto Terapeutico Riabilitativa redatto dall’equipe di salute mentale inviante e all’interno della struttura ogni paziente ha un proprio Programma di Trattamento, condiviso e sottoscritto. Fino alla data del 31.10.2023 non è stato rilevato nessun suicidio, ci sono stati 4 allontanamenti senza esito negativo, 4 ricoveri volontari, nessun trattamento sanitario obbligatorio. Sono stati dimessi 19 utenti di cui il 68% in altre strutture residenziali del circuito ordinario della salute mentale e il 32% a domicilio. La degenza media è stata di 540 giorni. A giudizio degli autori i punti di forza principali sono stati il lavoro di gruppo con condivisione dei singoli progetti, il rapporto costante con i servizi invianti e la stretta collaborazione con i Magistrati di Sorveglianza.


Abstract

After the approval of law 81/2024 the Tuscany Region developed a program which provided for the opening of Therapeutic Rehabilitation Facilities for psychiatric patients who have committed crimes; to prevent referral to R.E.M.S. and also to accomodate patients discharged from R.E.M.S.We present the activity of the Therapeutic Rehabilitation Structure “I Prati” of Abode S.S. (SIENA) which started its activity in August 2017.

The structure is managed by the COOPASS Cooperative with its own professionals and has a conventional relationship with che USL Toscana Sudest Company.

The objective is to evaluate the outcome trajectories of individual patients, analyzing critical events, hospitalizations and discharge paths, the strengths and critical points of the operational activity. The data is collected from a daily electronic report and from a monthly summary sent to the Local Health Authority.

The Faculty began to welcome 4 patients which gradually reached to 10 in 2021. A total of 27 patients were treated with 29 pathways (25 men and 2 women). All patients have committed crimes and are sent by the Judiciary with alternative sentences to imprisonment.

You can access with an Individualized Rehabilitation Therapeutic Project drawn up by the sending mental health service and within the scripture each patients has their own treatment program.

Up to 31.10.2023 no suicide has occurred, there have been 4 removals without negative results, wet have had 4 voluntary hospitalizations, no compulsory health treatment; 19 users were discharged, 68% of whom were discharged to another psychiatric residential facility and 32% to their home. THe average stay in the facility is 540 days.

In the opinion of the authors, the main strengths were the group work with individual with sharing of the individual treatment program, the constant relationship with the send mental health services and the close collaboration with the Surveillance Judiciary.


Introduzione

Dopo l’approvazione della delle 81/2014 (1) la Regione Toscana ha elaborato un programma che prevedesse la possibilità di trattare ed accogliere pazienti psichiatrici autori di reato, seguendo le modalità che ispiravano gli intenti normativi del legislatore(2), (3), (4). All’interno di questo programma si prevedeva la realizzazione di questo intervento, inizialmente come modulo.

Si provvedeva alla chiusura degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari entro il 31.3.2015, si predisponevano gli atti per l’apertura di una struttura definita Residenza per Esecuzione e delle Misure di Sicurezza (REMS) a carattere regionale e si cercava anche di creare un sistema di strutture alternative alla REMS, che potesse accogliere pazienti in trattamento con misure giudiziarie alternative alla detenzione, ma anche utilizzabili in alternativa all’invio in REMS che doveva rappresentare l’estrema ratio, nella logica della legge.

L’allora Azienda USL 7 di Siena ha iniziato da subito a pensare di realizzare una struttura terapeutico riabilitativa, definita di “secondo livello” rispetto alla REMS, che potesse essere utilizzata allo scopo, facendo l’ipotesi che un buon numero di pazienti potessero essere accolti, cercando di limitare l’accesso in REMS ma anche un possibile improprio uso degli SPDC a questo scopo, dove pazienti non acuti autori di reato sarebbero stati nella necessità di essere impropriamente ricoverati per diversi mesi in attesa di soluzioni alternative, inviati dai Magistrati.

L’ipotesi principale è che quindi ci fosse una reale necessità di una struttura e che la stessa avesse la possibilità di realizzare percorsi veramente riabilitativi per questi pazienti con lo svolgimento in sicurezza per pazienti e operatori dei programmi di trattamento. La struttura è stata costruita ex novo prospiciente ad un’altra struttura riabilitativa che era già accreditata come SRP2.A con 8 posti letto.

Questa adiacenza all’altra struttura aveva l’obiettivo di evitare un evidente rischio di stigma per i pazienti autori di reato e consentiva un utilizzo più’ razionale del personale che operava in modo integrato nelle due strutture.

A distanza di oltre 6 anni dall’apertura (16.8.2017) della Struttura Terapeutico Riabilitativa “I Prati” per pazienti autori di reato vengono esaminati i risultati di attività, soprattutto relativamente agli eventi critici e ai percorsi di dimissione.

Il personale è fornito dalla Cooperativa COOPASS con sede ad Abbadia S.S. (SI) che è responsabile dei percorsi di autorizzazione, accreditamento e gestione del rischio clinico della struttura. L’azienda USL Toscana Sudest ha un rapporto convenzionale con la cooperativa. Gli accessi al percorso residenziale vengono concordati tra il Direttore UOC Psichiatria della Provincia di Siena e il Direttore Sanitario della Struttura.


Materiali e metodi

I dati sono stati raccolti dal 16.8.2017 al 31.10.2023 da un report telematico redatto giornalmente dagli operatori della Cooperativa e da un report mensile che viene inviato alla Direzione Aziendale.

Nel report giornaliero sono riportati gli andamenti dei programmi individuali di tutti i pazienti, ma anche gli eventuali eventi avversi, i ricoveri, gli atti di aggressività, le dimissioni.


Risultati

Nel periodo in esame i pazienti complessivi sono stati 27 (24 uomini e 3 donne) per 29 percorsi complessivi. Nella tabella 1 sono esposte le diagnosi di ingresso, dove si evidenzia la prevalenza per i disturbi psicotici dello spettro schizofrenico, i disturbi di personalità sono il 22%.

La degenza media è stata di 540 giorni, ben al di sotto delle degenza media italiana nelle strutture residenziali che è di 963,5 giorni, in significativo aumento rispetto all’anno 2015 (756,4) secondi i dati riportati nei Rapporti Istisan 23/9 dell’Istituto Superiore di sanità (5). Il periodo massimo di 1 paziente è stato 4 anni e 2 mesi.

Tabella 1. Diagnosi principali all’ingresso

Abbiamo analizzato gli eventi avversi e i ricoveri. I dati riportati in tabella 2 sono giudicati positivamente. Non abbiamo avuto nessun suicidio o tentativo di suicidio con chiara intenzionalità. Nessun evento di aggressività che ha portato il paziente o operatore a cure mediche rilevanti.

Tabella 2. Ricoveri ed eventi avversi

Nella tabella 3 è esposto il personale assegnato. Da considerare che il personale opera a ponte nelle due strutture SRP2.A (8 p.l) e SRP1 per pazienti autori di reato con 10 p.l.)

Tabella 3. Personale assegnato


Discussione e conclusioni

La Struttura ha superato i 6 anni di attività, attualmente ha 10 posti letto ed accoglie pazienti provenienti dalle tre province dell’Azienda USL Toscana sudest. La classificazione è SRP1 (6), denominazione confermata nelle norme di accreditamento della Regione Toscana del 2016(7). All’inizio erano molte le preoccupazioni legate ai possibili esiti soprattutto in termini di sicurezza dei pazienti e degli operatori. Si tratta di una esperienza di residenzialità psichiatrica non ancora sperimentata.

Abbiamo fin dall’inizio previsto una congrua presenza di personale, che superava i minimi previsti dalle norme sull’accreditamento. Abbiamo maturato gradualmente un’esperienza di lavoro inziando con un modulo per 4 pazienti che progressivamente si è esteso a 10 posti nel corso del 2021. Durante la pandemia, come nel resto d’Italia la struttura ha funzionato con modalità solo interne di lavoro(8). Nel tempo vi sono state difficoltà di reperimento soprattutto degli infermieri ed educatori e a tratti dei medici. Il modello di lavoro si richiama ai principi generali e teorici relativi alle Comunità Terapeutiche Democratiche, cercando di creare da subito un buon clima tra ospiti e professionisti(9), (10). La struttura adiacente SRP 2.A aveva nel passato partecipato ad una terna di valutazione tra pari, utilizzando il modello. E’ stata redatto un regolamento interno condiviso con gli utenti. Punto di forza è sicuramente la condivisione con l’ospite del Programma di Trattamento, che viene aggiornato almeno ogni 6 mesi con riunioni di condivisione con i servizi di salute mentale invianti e titolari del percorso di cura. L’obiettivo è di far acquisire le competenze necessarie ai pazienti per essere reintegrati nella comunità, valutando gli ostacoli che ci sono per raggiungere questo fine (11), (12). Questa opera di condivisione costante e giornaliera, non è lineare, spesso difficile e da ridefinire continuamente con il paziente; si ricerca sempre e comunque una mediazione con i pazienti sia come gruppo che come singoli. Giornalmente si tiene un community meeting dove si organizza la giornata di vita e di lavoro. E’ stata bandita e non tollerata ogni forma di aggressività verbale o fisica. In questo senso è stato stabilito un buon rapporto di collaborazione con i Carabinieri di Abbadia che hanno fornito un immediato supporto quando è stato necessario. Sicuramente vincente il rapporto instaurato con i Magistrati di sorveglianza, che si è concretizzato anche con la presenza diretta in struttura per la discussione dei programmi. Viene costantemente ricercata la collaborazione con i servizi di salute mentale invianti e anche in questo caso è richiesta sempre una costante collaborazione e rapporto di cura.

Sono punti critici sicuramente un difficoltoso rapporto con i servizi sociali dei territori invianti, anche perché la legge 81/2014 non li coinvolge direttamente. E’ un ostacolo parziale anche la relativa distanza dal centro abitato di Abbadia, circa 4 km, anche se la Cooperativa ha in uso pulmino a 9 posti ed auto.

Sono buoni anche gli indici di permanenza in struttura e di dimissione, con il 32% degli ospiti che ha fatto rientro a domicilio e nessuno ha avuto necessità successiva di invio in un’altra struttura residenziale.

Nel futuro sarà da sviluppare ulteriormente la messa in rete della struttura con tutti gli altre enti e servizi che operano nel settore dei pazienti autori di reato. E’ necessaria una maggiore dinamicità dell’intervento, da ridefinire costantemente con i Magistrati ai fini di un più’ rapido reinserimento della persona nel proprio contesto di vita, secondo i principi riconosciuti nella letteratura internazionale (13).


Riferimenti

1 Legge 81/2014. G.U. n.76 del 1.4.2014

2 DGR n. 715 del 26.8.2013 - Percorso Regionale di superamento dell’Ospedale Psichiatrico Giudiziario.

3 DGR n.231 del 9.3.2015- Integrazione del programma relativo al percorso regionale di superamento dell’Ospedale Psichiatrico Giudiziario.

4 DGR n. 666 del 25.5.2015- Percorso Regionale di superamento dell’Ospedale Psichiatrico Giudiziario- Rimodulazione.

5 Rapporti Istisan 23/9- Residenzalità Psichiatrica: Analisi e Prospettive. Istituto Superiore di Sanità.

6 Conferenza delle Regioni e delle Province autonome. Le strutture residenziali psichiatriche in età adulta. Documento approvato con accordo n.116 del 17.10.2013.Roma:Presidenza del Consiglio dei Ministri.

7 Regolamento 17 Novembre 2016, n 79/R BURT n.52, parte prima, 23 Novembre 2016.

8 De Girolamo G, Cerveri G, Clerici M, et al. Mental Health in the coronavirus disease 2019 emergency- the Italian response. Front Psychiatry.2020a Oct 14;11:586524.

9 Bruschetta S, Frasca A. Il Progetto Visiting DTC per l’accreditamento di qualità scientifico professionale tra pari delle Comunità terapeutiche del Servizio di Salute Mentale della ASL dell’Area Vasta Toscana Sudest della Regione Toscana. Nuova Rassegna di Studi Psichiatrici 2016, 13:1.

10 Bruschetta S. La valutazione di qualità comunitaria dei dispositivi di sostegno all’abitare in salute mentale. Modello Teorico e Strumenti di valutazione del Programma di Accreditamento di Qualità Scientifico-Professionale “Progetto Visiting DTC”. Nuova Rassegna di Studi Psichiatrici 2017;15.

11 Martinelli A, Sozzino L, Pozzan T, et al.Performance and effectiveness of step progressive cara pathways within mental health supported accommodation services in Italy. Soc Psychiatry Psychiatry Epidemiol 2022 May;57 (5): 939-952.

12 Killaspy H, Holloway F, Craig TJ, et al. The rehabilitation Effectiveness for Activities for Life (REAL) study: a national program of research into NHS inpatient mental health rehabilitation services across England. Southampton: NIHR Journals Library; 2017.

13 NICE. Rehabilitation for adults with complex psychosis. London: National Institute for Health and a Care Excellence; 2020.(NICE guideline NG 181).


Corrispondenza
Dr. Claudio Lucii
Direttore UOC Psichiatria Area Senese azienda USL TSE
Via Roma, 56 53100 Siena 0577536032


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