Volume 29 - 8 Ottobre 2024

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Rapido turn over e residenzialità dinamica. L’esperienza di Nausicaa

Autori

Congresso SIEP, Bologna 23-25 novembre 2023



Riassunto

L’articolo si propone di presentare l’esperienza di un sistema di residenzialità dinamica realizzato presso l’Unità Funzionale Salute Mentale Adulti della Zona Valle del Serchio, nell’Azienda USL Toscana Nordovest. In particolare viene incentrata l’attenzione sulla SRP.1 Nausicaa, una struttura residenziale psichiatrica a rapido turn over. Viene descritto il modello organizzativo ed operativo di questa struttura, sottolineando i vantaggi di un percorso residenziale incentrato sulla progettualità, sull’integrazione dei trattamenti e sull’elevato “Indice di Rotazione” (IR).

Dal momento della sua apertura, nel 2009, fino ad oggi, sulla base di test standardizzati (HoNOS-Roma e BPRS), sono stati raccolti dati di attività e di esito, che dimostrano l’efficacia di questo modello, soprattutto per facilitare l’inclusione nel contesto territoriale e prevenire l’istituzionalizzazione. Si propongono infine prospettive di ricerca e di evoluzione.


Abstract

The article aims to present the experience of a dynamic residential system created at the Adult Mental Health Functional Unit of the “Valle del Serchio” area, in the Local Health Authority of Tuscany North West (Italy). In particular, attention is focused on a rapid turnover psychiatric residency, called “Nausicaa”. The organizational and operational pattern of this structure is described, underlining the advantages of a residential path focused on planning, on the integration of treatments and on the high "Rotation Index".

From the moment of the inauguration, in 2009, until today, on the basis of standardized tests (HoNOS-Roma and BPRS), activity and outcome data have been collected, which demonstrate the effectiveness of this model, particularly to facilitate inclusion in the territorial context and prevent institutionalization. Finally, research and evolution perspectives are proposed.


INTRODUZIONE: UN SISTEMA DI RESIDENZIALITÀ DINAMICA

Nell’ambito della salute mentale, i percorsi residenziali si dispiegano fra i due poli della recovery e dell’istituzionalizzazione. La recovery mira al recupero di abilità socio-relazionali e all’inclusione nella comunità di appartenenza; essa prevede anche un incremento delle capacità di accoglienza e supporto da parte del sistema familiare e del contesto socio-relazionale. Sul versante opposto, l’istituzionalizzazione produce vissuti abbandonici e di inadeguatezza, con appiattimento affettivo e comportamenti passivo-aggressivi da parte del paziente, cui fanno eco dinamiche familiari e sociali di rifiuto ed espulsione.

Partendo da questa premessa, presso la Zona della Valle del Serchio, in Toscana, abbiamo attivato un sistema di residenzialità dinamica che prevede un insieme di strutture residenziali psichiatriche e di abitazioni assistite correlate funzionalmente. Ciò permette di far fronte ai diversi bisogni assistenziali, riabilitativi e terapeutici, a seconda della patologia, del decorso e del contesto relazionale.

Gli elementi chiave per la funzionalità di questo sistema sono rappresentati dal rapido turn-over, da una presenza capillare nel territorio e da una progettualità incentrata sull’inclusione sociale.

L’Unità Funzionale Salute Mentale Adulti (UFSMA) della Zona Valle del Serchio (VdS), già parte dell’USL di Lucca, poi confluita nell’ Azienda USL Toscana Nordovest, ha in carico circa 2.000 utenti (media annuale). La Valle del Serchio si estende fra due catene montane, quella dell’Appennino Tosco-emiliano e quella delle Apuane. La popolazione, di circa 60.000 abitanti, è disseminata su una superficie vasta e disagevole per la sua orografia montana e per una viabilità inadeguata, per cui si richiede un forte coinvolgimento nel territorio.


OGGETTO: RESIDENZA “NAUSICAA” E RAPIDO TURN OVER RESIDENZIALE
Aspetti organizzativi ed operativi.

Il sistema di residenzialità dinamica è stato concepito e realizzato, in modo graduale, a partire dai primi anni Duemila. Un momento particolarmente significativo è stata l’apertura della “Residenza Nausicaa” nel Giugno 2009. Si tratta di una struttura a rapido turn over, accreditata come SRP.1 e deputata all’accoglienza di casi di acuzie, sub-acuzie, post-acuzie ed esordio. Offre un contesto terapeutico-riabilitativo ad alta intensità. Accoglie gli ospiti per un periodo limitato di tempo, da pochi giorni a poche settimane, fino ad un massimo di tre mesi, salvo casi eccezionali in cui la permanenza può essere prorogata sulla base di progetti condivisi in équipe.

La responsabilità tecnica, clinica e alberghiera è di pertinenza della UFSMA. La copertura assistenziale e sanitaria è garantita da due operatori (1 infermiere + 1 oss) nelle 24 ore. Il medico psichiatra referente (o un suo collega) è presente tutti i giorni in fasce orarie. Gli altri operatori del territorio (medici, infermieri, educatori, oss) intervengono nella struttura secondo i programmi previsti dai progetti terapeutici di ciascun ospite. L’équipe di riferimento territoriale supporta l’ospite durante il percorso di residenzialità e mantiene i contatti con le figure significative del contesto familiare e sociale. La stretta interazione fra gli operatori del territorio e quelli della struttura consente di affrontare in modo efficace la fase critica.

La residenza “Nausicaa” si colloca in prossimità del Centro Diurno e del Centro di Salute Mentale, per cui gli ospiti possono fruire delle varie attività riabilitativo-terapeutiche offerte dal Servizio. Oltre alle ordinarie cure farmacologiche, vengono erogati una serie trattamenti psicoterapeutici (psicoterapie individuali, di coppia e di famiglia, trattamenti transpersonali e psicocorporei), attività riabilitative di gruppo (artiterapie, gruppi di meditazione, massoterapia), terapie biofisiche integrative (Light therapy e Ionorisonanza ciclotronica).

Questo ventaglio di offerte consente di andare incontro a bisogni differenziati, in un’ottica eminentemente psico-sociale e relazionale, e non richiede un approccio eccessivamente organicistico come quello ospedaliero.

Criteri di inclusione ed esclusione.

Gli utenti eligibili per l’inserimento nella struttura escludono i seguenti quadri diagnostici:

  • disturbi attivamente correlati ad alcool e ad uso di sostanze;
  • avvelenamento e altre condizioni di intossicazione;
  • disturbi mentali dovuti a condizione medica generale;
  • condizioni medico-generali o chirurgiche che necessitino di monitoraggio e/o assistenza specifica;
  • delirium o altri stati confusionali e sub-confusionali;
  • demenze, disturbi amnestici e altri disturbi correlati a lesioni organiche del Sistema Nervoso Centrale;
  • stati di insufficienza mentale con agitazione psicomotoria;
  • utenti di età inferiore ai 18 anni;
  • disturbi psicopatologici secondari a patologia organica chirurgica (per es. neoplasie e sindromi paraneoplastiche);
  • grave rischio suicidario (punteggio pari o superiore al livello 4 della Honos).
CSM-h24 e Centro Crisi.

Il rapido turn over e l’elevato Indice di Rotazione (IR) consentono di mantenere una disponibilità di posti letto per far fronte alle urgenze ed accogliere i casi di acuzie e sub-acuzie. È possibile inoltre filtrare i ricoveri in SPDC, migliorando la relazione d’aiuto e facilitando la compliance dell’utente. Si ottiene così una migliore adesione al percorso residenziale e al progetto terapeutico. Si possono mantenere efficaci contatti fra l’utente e le figure per lui significative, prevenendo fenomeni di cronicizzazione e dinamiche espulsive.

Con questo modello, si garantisce una soddisfacente disponibilità ad accogliere utenti nei momenti di crisi, lungo l’arco delle 24 ore giornaliere. Si realizza così un servizio organizzato funzionalmente secondo il modello CSM-h24. Possiamo dire che “Nausicaa” funge da Centro Crisi ed offre una valida alternativa al ricovero ospedaliero. Ciò rappresenta un modello sperimentale che offre risultati significativi sotto il profilo terapeutico e della qualità della vita. Si tenga anche conto del risparmio legato alla riduzione del ricovero ospedaliero, che risulta la forma di assistenza economicamente più onerosa (Picchi M.P.C. et al, 2017).

Modalità d’inserimento e dimissione.

L’inserimento degli ospiti viene stabilito da uno dei medici psichiatri della UFSMA Valle del Serchio, sulla base di un progetto condiviso in équipe. È d’importanza essenziale la definizione (già al momento dell’inserimento) di un programma residenziale a termine, che preveda i luoghi e i tempi della dimissione, garantendo (se possibile) un rapido rientro nel contesto sociale di appartenenza. Il tempo di permanenza deve essere preventivamente stabilito e non deve superare di regola la durata di tre mesi.

Gli obiettivi prioritari sono: il rapido turn over e l’inclusione socio-ambientale. Si tratta di accogliere utenti con patologie mentali di particolare gravità ed ospitarli per il tempo necessario a ristabilire soddisfacenti condizioni di salute.

MATERIALI E METODI

Un aspetto cui abbiamo dato importanza è quello della valutazione sistematica dei dati di attività e di risultato. In questo modo è stato possibile avere importanti feed back che ci hanno permesso di affinare e perfezionare gli interventi residenziali.

Al momento dell’ingresso e della dimissione dell’ospite, vengono redatte le schede anagrafiche e nosografiche e compilati questionari standardizzati e validati, al fine di ottenere utili indicazioni e monitorare l’efficacia dei percorsi.

Dal momento dell’apertura (giugno 2009) fino ad oggi, abbiamo somministrato a tutti gli utenti il test “HoNOS-Roma” (Health of the Nation Outcome Scale – adattamento italiano), in grado di esplorare sfere quali le abilità comportamentali e relazionali, la psicopatologia, la gravosità e la qualità della vita. Questa Scala prevede punteggi da uno a cinque su un totale di diciotto item, dove “uno” è il risultato più favorevole e “cinque” quello di maggior gravità. Nel periodo 2014-2017 abbiamo utilizzato anche la “Brief Psychiatric Rating Scale” (BPRS), più specifico per la valutazione dei sintomi psicopatologici. La valutazione è stata sempre effettuata all’ingresso e alla dimissione dalla Struttura.


RISULTATI: DATI DI ATTIVITÀ E DI ESITO
Numero ricoveri e di utenti per ciascun anno.

Abbiamo disponibili i dati a partire dal giugno 2009. Nei primi 7 mesi, tuttavia, i dati sono serviti per mettere a punto la metodologia e selezionare le variabili più significative. Per la presente ricerca sono stati utilizzati i dati a partire dal 1° gennaio 2010. Nel primo Grafico [Fig. 1], abbiamo riportato il numero dei ricoveri (linea rossa) e il numero di utenti ricoverati (linea verde) per ciascun anno. Abbiamo inoltre indicato, con la voce “accoglienza diurna” (linea viola), gli utenti non ricoverati ma accolti in alcune fasce orarie diurne per motivi vari (somministrazione di terapie, trattamenti biofisici, partecipazione ai pasti, socializzazione, supporto alla famiglia).

La disponibilità residenziale ha consentito di accogliere un numero di ricoveri annui variabile fra 188 (nel 2013) e 47 (in periodo pandemico), fornendo risposte, ciascun anno, ad un numero di utenti compreso fra 95 e 39. Ricordiamo che la dotazione è di 8 posti letto, per cui una situazione di cronicizzazione avrebbe dato risposte soltanto a poche unità di utenti. La differenza fra il numero di ricoveri e il numero di utenti ci indica che, nel corso di un anno, soltanto una media di 0,35 utenti (pari al 35% dei ricoverati) ha fruito di un secondo ricovero. Ciò è indice di un’incidenza limitata di revolving door. Teniamo anche conto che, soprattutto nei primi sette anni, era stata programmata, per alcuni casi, una serie di brevi ricoveri distanziati, al fine di dare sollievo al contesto familiare e prevenire possibili ricadute.

Durata media di degenza.

Nel secondo grafico [Fig. 2] si riporta la durata media dei giorni di degenza per ciascun anno, relativa al decennio 2010-2022.

Si può vedere come la degenza media si è sempre mantenuta al di sotto dei 30 giorni, con la sola eccezione del 2020, allorché la pandemia da Covid-19 e le relative disposizioni sanitarie ci hanno costretto a protrarre i tempi di dimissione.

Descrizione del campione.

I dati dell’articolo provengono da un campione di 471 soggetti maggiorenni con disagio psichico, con leggera prevalenza femminile (50,6%), ospitati nella struttura dal 01/01/10 al 31/12/22 per un totale di 1345 ricoveri. L’età media è di 50,56 anni (50,19 per i maschi, 50,89 per le femmine) con un massimo di 89 al momento del ricovero.

La diagnosi prevalente, secondo la classificazione ICD-9 è di Psicosi affettiva (45,1%), seguita da Psicosi schizofrenica (29,4%), Disturbi di personalità (5,8%) e Ritardo mentale non specificato (4,5%).

L’invio alla struttura è stato eseguito dagli psichiatri afferenti all’Unità Funzionale Adulti della Valle del Serchio nel 88,5% dei casi, nel 4.6% dei casi dagli psichiatri dell’UFSMA di Lucca, altri casi particolari coprono il 6,6% del campione.

Il motivo di ingresso prevalente è costituito da Acuzie Psicopatologica (52,4%), Crisi di contesto (18,0%), Recovery post ospedaliera (15,5%), altri motivi (14%).

Meritano attenzione i due grafici messi a confronto nella Fig. 3 che mostrano la collocazione abitativa degli utenti prima e dopo l’accoglienza a Nausicaa. Si vede come ci sia un evidente passaggio da situazioni di ospedalizzazione (TSO e TSV) verso il ritorno a domicilio.

Sintesi delle valutazioni di esito clinico.

Nella Fig. 4 sono riportate le valutazioni di esito, in base ai test standardizzati effettuati nell’arco di tempo compreso fra il 2014 e il 2017 per il BPRS e fra il 2010 e il 2022 per la HoNOS-Roma.

Si può notare che quasi tutti gli item e i fattori HoNOS mostrano un miglioramento significativo, con “p” <0,01. Anche con la BPRS si evince un miglioramento significativo della sintomatologia psicopatologica [Fig. 4].


DISCUSSIONE: PROSPETTIVE DI EVOLUZIONE E RICERCA

In base a precedenti osservazioni, avevamo notato che, dopo l’inserimento in una residenza psichiatrica, in una prima fase si registra un evidente miglioramento che va consolidandosi nei primi due mesi. Nel contempo il sistema familiare (così come il sistema relazionale extra-familiare) si sente sollevato e rassicurato, ripristinando la vicinanza affettiva al congiunto. A partire dal terzo mese, il gradiente di miglioramento va rapidamente attenuandosi fino ad una condizione di stazionarietà. Trascorsi i primi sei mesi, cominciano a farsi sentire i segni di istituzionalizzazione: il paziente si adagia alla routine ed insorgono segni di rassegnazione e di apatia, interrotti solo da rivendicazioni polemiche e aggressive. Perdurando il ricovero, il sistema familiare comincia a riorganizzarsi e a utilizzare diversamente gli spazi lasciati vuoti. Con il passare del tempo la dimissione diventa sempre più avversata e problematica.


TEMPI DI ACCOGLIENZA E GRADIENTI DI MIGLIORAMENTO (di Mirko Martinucci)

Le osservazioni sopra riportate ci hanno indotto a chiederci se non fosse il caso di approfondire la tempistica delle fasi di miglioramento. Basandosi sui dati ottenuti con la scala HoNOS-Roma, somministrata in entrata e in uscita presso la SRP.1 Nausicaa, nel periodo compreso fra il 2014 e il 2017, si è cercando di focalizzare con maggior precisione i tempi e le fasi nelle quali il gradiente di miglioramento risultava più evidente.

Per ogni partecipante allo studio, è stata calcolata la differenza tra il punteggio in ingresso e quello in uscita (Δt), relativamente a ciascuna domanda del Questionario: un Δt maggiore corrisponde a un miglioramento più rilevante per quel singolo item.

I pazienti sono stati suddivisi in cinque gruppi sulla base della durata dell’inserimento: utenti che sono stati in struttura meno di una settimana, tra una settimana e quindici giorni, tra quindici giorni e un mese, tra uno e due mesi, più di due mesi. Successivamente, sono state paragonate le differenze Δt tra i vari gruppi in cui è stato suddiviso il campione, per verificare se tempi diversi di permanenza in Struttura si associassero a differenze nell’entità dei miglioramenti rilevati per ciascun item della scala HoNOS. Secondo questa valutazione, una maggiore riduzione del punteggio HoNOS all’uscita dalla struttura rispetto all’ingresso corrisponde ad un maggior beneficio dell’inserimento residenziale. Una minore riduzione o un punteggio all’uscita sovrapponibile a quello dell’ingesso si traduce in un minino o nullo effetto dell’inserimento stesso.

Risultati dell’osservazione.

Sono stati analizzati i risultati più significativi ottenuti nei vari punti della scala HoNOS.

Per quanto riguarda il punteggio relativo all’item che esplora gli aspetti cognitivi (memoria, orientamento, comprensione e disorganizzazione del pensiero), si osserva un gradiente di miglioramento crescente per inserimenti della durata cha va da una settimana fino a due mesi, con riduzione massima della sintomatologia per una permanenza compresa tra uno e due mesi; chi esce entro la prima settimana o resta più di due mesi non mostra variazioni in questo item tra ingresso e uscita dalla Struttura [Fig. 5].

Rispetto all’item “umore depresso”, il gradiente di miglioramento mostra due picchi. Una prima variazione compare già fra la prima settimana e quindici giorni; la seconda, più marcata, si riferisce ad una permanenza compresa tra uno e due mesi. Si può ipotizzare che il primo picco sia da imputare verosimilmente ad aspetti affettivi (un calo di tensione emotiva dopo l’interruzione della situazione conflittuale) ed il secondo ad aspetti cognitivi (effetti del trattamento psicologico e farmacologico, con rielaborazione dei vissuti). Si osserva che un discreto miglioramento persiste anche per una permanenza nel periodo tra quindici giorni e un mese. Nel caso di permanenza oltre i 2 mesi l'entità del miglioramento decresce marcatamente [Fig. 5].

Anche l'item della HoNOS relativo ad “altra sintomatologia psichica” (disturbi alimentari, sintomi di conversione, ossessivo-compulsivi, disturbi del sonno, aspetti post-traumatici, fobico-ansiosi, maniacali, sessuali, ipocondriaci e somatoformi) mostra un andamento bifasico, con un evidente miglioramento nei gruppi con degenza compresa tra quindici giorni e due mesi.

Risultati analoghi al primo grafico (quello che esplora gli aspetti cognitivi) si sono ottenuti per altri item e fattori della HoNOS, che riguardano le relazioni affettive e sociali, l’autonomia di vita, le abilità prestazionali.

Discussione sui gradienti di miglioramento.

L’analisi dei gradienti di miglioramento mostra una coerenza evidente fra i vari item e fattori presi in esame. Questi dati ci confermano che i miglioramenti si verificano nella fase iniziale del ricovero, in un periodo variabile fra una settimana e due mesi. Dopo il terzo mese la curva del gradiente tende ad appiattirsi e, col passare del tempo, si procede verso sintomi di istituzionalizzazione. Ciò conferma l’importanza clinica del rapido turn over.

I fattori terapeutici aspecifici, registrati nei primi due mesi, sono da ricondurre a quattro principali motivi:

  • l’uscita dall’ambiente familiare (con attenuazione della situazione di conflittualità);
  • l’accoglienza non giudicante;
  • il passaggio ad un setting comunitario;
  • la possibilità di riorganizzare un progetto esistenziale.

PROGETTUALITÀ RESIDENZIALE: RUOLO DELLO PSICOTERAPEUTA (di Franco Della Maggiora)

La figura dello psicologo/psicoterapeuta ha un ruolo spesso sottovalutato ma d’importanza precipua per un trattamento che intenda incrementare il rapido turn over e realizzare percorsi di efficace inclusione nella comunità. Riteniamo che questa figura professionale possa amplificare l’efficacia del modello residenziale, ottimizzando i risultati e riducendo ulteriormente l’utilizzo dei trattamenti coatti e dei ricoveri in SPDC. Si tratterebbe di un valido investimento, non soltanto per il miglioramento clinico e la qualità della vita, ma anche sotto il profilo economico (Picchi M.P.C. et al, 2017).

In questa prospettiva abbiamo elaborato un protocollo (in via di attivazione e che sarà sottoposto a valutazione di esito) di 3-5 colloqui psicologico-clinici durante il ricovero, esplicitamente centrati sull'elaborazione della crisi, avendo come modello l'approccio fenomenologico (alcuni riferimenti: Ballerini, 2005; Blankenburg, 1998; Calvi, 2005, 2014; Charbonneau, 2010a, 2010b; Maggini, Raballo, Leuci e Fontò, 2005), quello sistemico-costruttivista (Boscolo, Cecchin, Hoffman Penn, 2004) e l'Open Dialogue (Seikkula, 2016), ma riteniamo utile qualsiasi approccio, purché possa condividere obiettivi e metodologia.

L'obiettivo generale di tale protocollo è ridimensionare l'impatto dirompente dell'evento "crisi psichiatrica", riducendo i processi di stigmatizzazione e auto-stigmatizzazione (con le relative conseguenze negative), facilitando l'alleanza di lavoro e il proseguimento del percorso di presa in carico successiva al ricovero.

La metodologia prevede d’inquadrare la crisi in una cornice di senso, cercando di far emergere una comprensibilità esistenziale e relazionale della crisi stessa, attraverso l'ascolto dei significati che il paziente e il suo sistema vi connettono e connotandola in termini non soltanto sanitari/patologici.

Il colloquio sarà incentrato attorno ai seguenti temi:

  1. vissuti del paziente precedenti, concomitanti e successivi alla crisi;
  2. comportamenti, emozioni e pensieri espressi dal sistema significativo del paziente, prima, durante e dopo la crisi;
  3. significati attribuiti alla crisi dal paziente e dai familiari;
  4. tentativo di costruire una comprensibilità condivisa dei sintomi e della crisi.

I colloqui (la cui aderenza a essi sarà su base volontaria) saranno proposti al paziente e ai familiari, se si riterrà clinicamente possibile e utile esplorare la dinamica della crisi in un tempo non troppo distante dal suo apice.

Per la valutazione d'esito abbiamo pensato di utilizzare la Schwartz Outcome Scale (Blais et al, 1999) per il paziente e lo Score-15 (Stratton et al, 2010) per paziente e familiari (quest'ultimo per esplorare alcune dimensioni del funzionamento familiare).


Bibliografia

Ballerini, A. (2005). Caduto da una stella – Figure dell’identità nella psicosi. Roma: Fioriti.

Blais, M.A., Lenderking, L.B., deLorell, A., Peets, K., Leahy, L., Burns, C. (1999). Development and initial validation of a brief mental health outcome measure. Journal of Personality Assessment (3), 359–373.

Blankenburg W. (1998). La perdita dell’evidenza naturale. Un contributo alla psicopatologia delle schizofrenie pauci-sintomatiche. Milano: Cortina (ed. originale 1971).

Boscolo, L., Cecchin, G., Hoffman, L., Penn, P. (2004). Clinica sistemica. Torino: Bollati Boringhieri.

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Seikkula, J. (2016). Il dialogo aperto. Roma: Fioriti.

Stratton P., Bland J., Janes E., Lask J. (2010). Developing a practicable outcome measure for systemic family therapy: the SCORE. Journal of Family Therapy, (32), 232-258.