NUOVA RASSEGNA DI STUDI PSICHIATRICI

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Riassunto

Con il termine “confini del mondo” si intendono quei luoghi fisici e metaforici nei quali l’uomo tende a collocare tutto ciò che deve essere separato, allontanato dalla comunità dei “sani”. A tale riguardo hanno grande rilevanza i temi connessi alla violenza e alla follia. In questo contributo il Centro di riferimento Regionale sulle Criticità Relazionali (CRCR) presenta un elenco sintetico delle attività e dei progetti che ha svolto in questi anni, in collaborazione con altre strutture e istituzioni, su questo specifico ambito e relativi sviluppi.

Il termine “confini del mondo” può rappresentare un luogo fisico, una metafora, una zona grigia indefinita, ma in questa occasione lo utilizzeremo come cornice concettuale che permetta la visione sistematica delle attività e dei progetti del CRCR, collegati con altre progettualità, espressamente dedicati a quelle realtà che per loro caratteristiche sono da sempre delegate ai margini della vita quotidiana delle Comunità. Il tema rappresenta anche una sfida complessa che un Sistema dedicato alla cura della sofferenza può affrontare attingendo non soltanto alle risorse tecniche dei suoi professionisti e delle sue organizzazioni, ma anche alla forza di una cultura volta all’integrazione e all’inclusione sociale ed al coinvolgimento di tutti i soggetti e di tutte le istituzioni nell’assunzione di responsabilità rispetto a problemi complessi che non ammettono frammentazioni e deleghe eccessive. Dall'inizio della sua storia l'uomo ha teso ad allontanare e separare dalle sue comunità tutto ciò che non poteva essere visto, sentito, vissuto, creando istituzioni che vigilassero sui confini al di là dei quali ciò che era ritenuto diverso, folle, violento, fosse recluso in luoghi inaccessibili al mondo dei “giusti e dei sani”. Il contenuto sullo sfondo è dunque la violenza con la sofferenza che determina e che spesso sfugge ai tentativi di inquadramento e classificazione. Il difficile complesso cammino della costruzione di un ponte che ricollegasse le terre poste oltre i confini alla comunità è stato perseguito dalla Regione Toscana con la ricerca di strategie operative e culturali di rete. A questo processo il CRCR ha partecipato, avendo come obiettivo il benessere e la salute dei professionisti, con lo sviluppo e la cura delle reti relazionali, ricollegando elementi tra loro scollegati.

Le politiche che hanno ispirato il nostro sistema socio-sanitario hanno favorito le sinergie di integrazione e la costruzione di reti attraverso percorsi funzionali ed informali, ma anche attraverso organismi e strutture formalizzate alle quali il CRCR ha dato il proprio contributo rispetto ai contenuti di sua competenza. Volendo schematizzare in modo semplice le varie tipologie di attività del CRCR in questo specifico ambito possiamo distinguere:

1. Le attività nella rete della Regione Toscana dedicata alla Salute in Carcere
   • Osservatorio Regionale Permanente sulla Salute in Carcere
   • Protocollo Provveditorato dell’Amministrazione Penitenziaria Toscana-Umbria (PRAP), Regione Toscana, AOU Careggi e CRCR
2. Le attività nella rete della Regione Toscana dedicata ai percorsi della Salute Mentale e ai percorsi per i pazienti psichiatrici autori di reato
   • Rete della Salute Mentale nei percorsi dei Pazienti Psichiatrici Autori di Reato
   • Accompagnamento e Supporto al Benessere, alla qualità relazionale e all’integrazione multidisciplinare nella rete dei servizi della Salute Mentale della Regione Toscana
3. Tavolo interistituzionale per l’esecuzione penale e le misure di comunità

Per quanto riguarda il primo punto, ovvero le attività relative alla salute in carcere, possiamo suddividerle nel seguente modo:

• Osservatorio Regionale Permanente sulla Salute in carcere: (DGR 629/2017, Settore competente Regione Toscana, Provveditorato dell’Amministrazione Penitenziaria Toscana-Umbria (PRAP), Centro per la Giustizia Minorile, Referenti Salute in Carcere delle Aziende Sanitarie Toscane, ARS, GRC, CRCR) con:
  • Percorsi formativi integrati sulla prevenzione del suicidio in carcere.
  • Visite itineranti Istituti Penitenziari toscani.
  • Rilevazione congiunta atti di violenza negli Istituti Penitenziari toscani.
  • Progetto pilota di analisi degli atti di violenza all’interno degli Istituti Penitenziari toscani (cold case).
  • Interventi in aree della Salute in Carcere su indicazioni e/o richieste specifiche.
• Protocollo Provveditorato dell’Amministrazione Penitenziaria Toscana-Umbria (PRAP), Regione Toscana, AOU Careggi e CRCR (Delibera regionale nr. 856 del 22 Luglio 2022) che prevede il coordinamento delle attività/progettualità inerenti le tematiche del disagio e del benessere del personale dell’Amministrazione Penitenziaria.

Per quanto riguarda il metodo di lavoro del CRCR, si tratta di una metodologia sistemica (macro-micro-macro contemporaneamente) che prevede la contemporanea attività di consulenza ai livelli alti dell’organizzazione ed il lavoro a stretto contatto con i gruppi che lavorano nelle strutture operative.

Tale metodo è stato utilizzato dal Centro sin dall’inizio delle attività sulla Salute in Carcere, individuando temi particolarmente critici e potenzialmente divisivi ed affrontandoli in una dimensione gruppale interdisciplinare ed interistituzionale, raggiungendo ottimi risultati in termini sia di confronto e condivisione dei problemi che di proposte significative. Il raggiungimento di tali risultati ha fatto sì che la metodologia descritta, che si è progressivamente evoluta, sia stata poi utilizzata in molti percorsi di respiro regionale su temi rilevanti, quali ad esempio il percorso formativo sulla prevenzione del rischio suicidario in carcere dove un ampio spazio è stato dedicato ai gruppi organizzati dal CRCR e dedicati al tema “benessere organizzativo e ricadute sugli operatori: temi inerenti strategie di comunicazione e relazione”. Al di là dei singoli temi affrontati e delle numerose proposte nate all’interno dei gruppi di lavoro, va sottolineata l’acquisizione di consapevolezza rispetto alla necessità di una visione d’insieme ed un’attenzione condivisa a tutte le fasi del percorso critico di una persona all’interno del sistema penitenziario.

Un’altra attività che in questo periodo ha assunto un particolare significato all’interno della Salute in Carcere è il percorso di approfondimento, realizzato insieme al gruppo regionale del rischio clinico (GRC), di atti di violenza ed altri eventi critici finalizzato ad approfondire tematiche di rilevante interesse ed a costruire una modalità di lavoro e una cultura del gruppo interdisciplinare.

In questi anni la collaborazione tra Regione Toscana, CRCR e PRAP si è realizzata in un progetto sperimentale svolto in tre istituti penitenziari toscani dedicato all’accoglienza, analisi e orientamento rispetto al disagio del personale dell’amministrazione penitenziaria. Nello specifico tale attività, finanziata dall’Assessorato Diritto alla salute e sanità, ha previsto uno spazio di supporto psicologico, di ascolto e analisi delle problematiche individuali e gruppali e la possibilità di affrontare in maniera condivisa aspetti di tipo organizzativo e svolgere attività tese a favorire un processo di integrazione multiprofessionale e multidisciplinare. Considerato il buon esito di queste progettualità, nel luglio del 2022, è stato siglato un protocollo di intesa tra Regione Toscana, PRAP, AOU Careggi e CRCR (DGR nr.856 del 25-07-2022), attraverso il quale si individua il CRCR quale struttura deputata a coordinare e supervisionare tutte le attività inerenti il benessere dei professionisti ed accompagnare il processo di integrazione interdisciplinare. A tal proposito, si prevede che nel 2023, l’attività sperimentale sopra descritta sia estesa a tutti gli istituti penitenziari della Regione Tosca a e della Regione Umbria con un’integrazione delle risorse del sistema sanitario e del sistema penitenziario.

Per quanto riguarda le attività del CRCR nella rete toscana dei percorsi per i pazienti psichiatrici autori di reato e a supporto della rete della Salute Mentale toscana, il centro ha partecipato alle seguenti attività:

• Rete della Salute Mentale nei percorsi dei Pazienti Psichiatrici Autori di Reato, con:
  • Partecipazione al percorso regionale di forensizzazione.
  • Partecipazione ai tavoli inter-istituzionali tra Sanità e Magistratura.
  • Percorsi formativi nelle REMS della Regione Toscana
• Accompagnamento e Supporto al Benessere, alla qualità relazionale e all’integrazione multidisciplinare nella rete dei servizi della Salute Mentale della Regione Toscana, con:
  • Consulenza settore regionale competente.
  • Partecipazione alla Cabina di regia Salute Mentale regionale.
  • Interventi ed attività di approfondimento su richieste specifiche della Regione e/o delle singole strutture/realtà territoriali (es. SPDC, Strutture Intermedie, REMS, Serd).
  • Accompagnamento, supporto e formazione per la rete delle strutture della Salute Mentale
• Tavolo interistituzionale per l’esecuzione penale e le misure di comunità (Delibera Giunta Regione Toscana n. 1117 del 28/10/2021)

Rispetto ai percorsi per i pazienti psichiatrici autori di reato, a seguito della legge 81 del 2014 che ha decretato la chiusura degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari (OPG), sono necessarie alcune riflessioni. Era evidente che la nuova legge avrebbe aperto scenari e problemi complessi, che non si sarebbero limitati alla formulazione di percorsi specifici per coloro che erano al momento internato negli OPG. Proprio in considerazione della complessità del quadro che si andava delineando il CRCR organizzò, oltre ad incontri seminariali interdisciplinari e interistituzionali, gruppi di approfondimento e interviste individuali che coinvolsero numerosi professionisti del Sistema Socio-Sanitario, dell’Istituzione Penitenziaria e della Magistratura. In quell’occasione emersero aspetti critici condivisi da tutti i professionisti: isolamento e solitudine, il “problema” della pericolosità, necessità di superare linguaggi e obiettivi diversi, necessità di costruire percorsi fluidi ma sostenuti da una profondità di confronto, necessità di costruire conoscenze e fiducia reciproche, incertezza per la non definizione di aspetti centrali anche normativi, timore e insicurezza ontologiche, eccesso di carico e responsabilità individuale, rischio di comportamenti difensivi (“Sanità e Magistratura difensive”) e delega totale della “cura” e del “controllo” ai servizi di salute mentale del territorio. Questi sono solo alcuni dei temi emersi alcuni anni fa e che sono poi divenuti di grande attualità. In quell’occasione fu anche posto il tema della necessità di una nuova riflessione sugli aspetti psicopatologici, che riguardasse i pazienti psichiatrici non solo autori di reato e si focalizzasse anche sul tema della violenza rispetto ai servizi. Recentemente il CRCR ha riproposto ai professionisti un’analisi qualitativa aggiornata rispetto all’evoluzione dei percorsi e problematiche conseguenti alla legge 81 e in tale occasione, oltre alla conferma delle criticità già segnalate, sono stati approfonditi anche vari aspetti legati alla difficoltà di costruire una rete solidamente integrata. I punti principali di approfondimento hanno riguardato i rapporti tra Servizi del Territorio, Amministrazione Penitenziaria, Magistratura, Periti e Pazienti e inoltre sono stati affrontati temi relativi alle caratteristiche delle strutture, alle risorse e all’allocazione razionale di queste ultime. Le ultime considerazioni hanno fatto emergere chiaramente la difficoltà che in questo momento sta vivendo tutto il sistema della Salute Mentale rispetto a carichi sempre intensi e sempre più complessi, sia dal punto di vista quantitativo che qualitativo. In considerazione di ciò il CRCR, a seguito di un confronto con i professionisti, ha condiviso con la Regione Toscana una possibile attività sistematica e organizzata.

Da diversi anni, infatti, il Centro effettua attività di consulenza, progettazione, accompagnamento/supporto e formazione nell’area della Salute Mentale secondo due modalità:

1. Su indicazione regionale rispetto a cambiamenti organizzativi e normativi (es. processi di riorganizzazione, legge 81 e nuovi percorsi per pazienti psichiatrici autori di reato, Tavoli di Lavoro Interistituzionali).
2. Su richiesta diretta delle strutture interessate (es. SPDC, Ser.D, strutture intermedie SRP1, REMs).

Tutti gli interventi sono stati effettuati in un’ottica interdisciplinare e di rete e finalizzati alla rilevazione/analisi delle criticità, al benessere e alla qualità relazionale dei professionisti e dei gruppi di lavoro e al rafforzamento delle sinergie intra e interistituzionali (es. rapporti con l’Amministrazione Penitenziaria e la Magistratura).

Alla luce delle ultime considerazioni, è stata quindi condivisa la proposta del CRCR di rendere organizzata e costante l’attività di accompagnamento e monitoraggio del benessere e della qualità delle relazioni e dell’integrazione della rete dei servizi di Salute Mentale della Regione Toscana, attraverso la formalizzazione in un cronoprogramma, di quella che è l’evoluzione metodologica di un intervento orientato contemporaneamente all’analisi condivisa delle criticità, l’espressione dei vissuti dei professionisti e alla formalizzazione di proposte ed obiettivi che possano essere perseguiti e sostenuti ai vari livelli del sistema.