NUOVA RASSEGNA DI STUDI PSICHIATRICI

Autori

Ricevuto il 07/08/2023 – Accettato il 30/08/2023

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Riassunto

Scopo

Questo contributo presenta i risultati raggiunti dal primo, e ad oggi unico, programma di accreditamento e miglioramento di qualità per Comunità Terapeutiche Democratiche sviluppato in Italia, negli ultimi dieci anni, avviato a cavallo tra il 2011-2012 e denominato “Visiting DTC Project”. Il Progetto Visiting DTC ha coinvolto 51 Comunità Terapeutiche Residenziali in Italia, dal 2012 al 2022, in una ricerca-azione sulle buone pratiche sviluppate con una metodologia democratica e dal basso, definita “Accreditamento Democratico Tra-pari”. Essa organizza sia programmi di accreditamento di qualità scientifico-professionale, sia processi di miglioramento continuo di qualità per i servizi di salute mentale di comunità. Modello scientifico per la definizione degli standard di servizio e dei principi terapeutici è la “Democratic Therapeutic Community” britannica, alla quale il “Visiting DTC Project” si ispira e si riferisce organizzativamente. Verrà descritto il processo di identificazione, definizione e valutazione bottom-up delle buone pratiche in Comunità Terapeutiche che hanno come utenza elettiva pazienti adulti con grave sofferenza mentale a lungo termine. Inoltre, verrà presentato un clinical care pathway in cinque fasi di trattamento psicoterapeutico comunitario, che apre allo sviluppo di uno specifico PDTA per la stessa categoria di utenti. Questo percorso di cura è strutturato su Standard funzionali, organizzati in una mappa con i riferimenti a ciascuna tipologia di stakeholder, e specificamente articolati suddivisi nelle cinque fasi del suddetto lavoro terapeutico dedicato all'utente nel trattamento del DTC.

Risultati

Nel 10° ciclo annuale del programma per CT residenziali con utenti adulti dei servizi di salute mentale è stata individuata (per la seconda volta in dieci anni) una Good Practice di Comunità Terapeutica significativamente efficace, ma ancora nessuna Best Practice. La Procedura di Buona Pratica - PBP - dal titolo “Community Meeting Multifamiliare” è la Buona Pratica dell'anno 2022, così come lo è stata nel 2018; unica PBP ad oggi riconosciuta come Good Pratice dal Programma ormai decennale dedicato alle CT. Dalla mappatura delle Procedura di Buona Pratica sviluppate dal Programma è inoltre venuta fuori un’immagine organizzativa e gestionale, molto dettagliata ma altrettanto complessa, delle CT italiane che si ispirano al modello inglese DTC. In particolare, la cooperazione con i servizi, le agenzie e le reti della comunità locale, così come un ambiente terapeutico interno basato sulla convivenza informale e sulla cooperazione tra i suoi membri, sono risultati, insieme alla cura delle relazioni familiari, le caratteristiche principali dell'esperienza DTC italiana nell'implementazione e nello sviluppo di questo modello di trattamento della grave patologia mentale.

Parole Chiave

Accreditamento tra pari, Qualità Gruppale Comunitaria, Buone Pratiche, Comunità Terapeutica Democratica, Psicoterapia di Comunità, Salute Mentale di Comunità, Grave Patologia Mentale

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Introduzione

Negli ultimi 10 anni in Italia si regista una sempre maggiore attenzione verso dispositivi di cura e di presa in carico della Grave e Persistente Patologia Mentale organizzati in maniera innovativa secondo il modello della Salute Mentale di Comunità. Questa trasformazione comunitaria sta interessando retroattivamente anche i più “classici” servizi di tipo residenziale e abitativo, i quali stanno ricevendo un forte impulso al cambiamento grazie alla pressione esercitata su di essi, tanto dalla comunità scientifica, quanto dalla società civile. La riflessione e la percezione della necessità di tale cambiamento è stata anche rinforzata dalla crisi conseguente alla pandemia Covid-19. Istituzioni pubbliche, agenzie politiche, enti no-profit, organizzazioni professionali, società scientifiche e molti altri portatori di interesse si stanno interrogando sull’utilità e l’efficacia clinica dei Servizi Residenziali in generale e delle Comunità Terapeutiche in particolare, nonché sulle questioni etiche che tali servizi sollevano attraverso le loro pratiche di cura e di assistenza. Correlata a questo dibattito si è molto sviluppata una altrettanto intensa riflessione sulle pratiche connesse ai servizi domiciliari e di supporto all’abitare per le stesse tipologie di utenza dei servizi residenziali. Quindi confrontando i due servizi tra loro, ma contemporaneamente allargando il campo della ricerca sulla salute mentale di comunità alle pratiche di tutela ed esercizio dei diritti umani, come quelli alla salute e di cittadinanza, ed ai processi clinico-sociali definiti di neo-istituzionalizzazione.

Tale dibattito in sintesi ha evidenziato, tra le altre cose, una lunga transizione nelle politiche di istituzionalizzazione del trattamento della sofferenza mentale in Italia, che prende le mosse da un modello asilare rappresentato dal “manicomio”, il quale una volta eliminato per legge dello Stato (cd. Legge Basaglia), ha preso le forme del “minicomio” rappresentato dalle residenze sanitare (alias Comunità Terapeutiche), le quali a loro volta in epoca di riduzione delle spese per l’assistenza sanitaria hanno preso la forma dei cd “microcomi”, cioè delle migliaia di appartamenti protetti per gli utenti dei Servizi di salute mentale, in cui spesso vengono perpetrate sciagurate politiche di isolamento sociale.

Nel 2012 l’Organizzazione Mondiale della Sanità è intervenuta a sostegno di tali riflessioni, sviluppano un apposito programma di qualità per i Servizi di salute mentale di comunità intitolato QualityRights, indirizzato alla valutazione di servizi e trattamenti centrati sulla persona, basati sui diritti umani e orientati al recovery (WHO, 2021a; 2021b). Tale programma fornisce una serie di pratiche tipo e dispositivi di valutazione anche dei servizi residenziali e domiciliari per la grave patologia mentale, i quali in esso vengono inquadrati dentro la tipologia di servizi di Sostegno Vitale (Supported Living), e valutati in base a standard etici che fanno riferimento alla Convenzione della Nazioni Unite sui Diritti delle Persone con Disabilità. I servizi di Supported Living, secondo il programma dell’OMS, sono destinati a persone con esigenze di salute mentale complesse e a lungo termine, che hanno bisogno di un supporto clinico-sociale specifico per vivere in modo indipendente, mantenendo un sufficiente livello di qualità della vita in condizioni altrettanto sufficientemente protette, poiché esse non hanno un alloggio personale a causa della loro condizione psicosociale o perché hanno bisogno di curarsi temporaneamente lontano dal proprio ambiente di residenza familiare.

La dimensione etica insita nella salute mentale di comunità è ritornata prepotentemente in primo piano anche grazie alla pandemia Covid-19, che ha fatto emergere vecchi e nuovi fantasmi di contenzione, confinamento ed isolamento sociale, legati soprattutto alla residenzialità psichiatrica, ma anche fantasmi di abbandono, solitudine e miseria legati ai servizi di sostegno all’abitare autonomo (Bruschetta, 2020). A tali fantasmi, in Italia si aggiungono tutte le difficoltà relative all’assistenza delle persone con grave patologia mentale autori di reato destinatarie di misure di sicurezza in servizi sanitari residenziali (Bruschetta, 2022). Dopo le esperienze spesso drammatiche del lockdown per la pandemia Covid-19, le strutture residenziali ed i trattamenti in Comunità Terapeutica hanno ricevuto una attenzione speciale da parte di tutte le agenzie interessate ai servizi di salute mentale, comprese le organizzazioni degli utenti e dei familiari, a causa della sempre maggiore evidenza che questo settore abbisogna di ancora molte risorse da investire per adeguare i servizi alle migliori pratiche di cura. Come già detto, le evidenze dell’OMS sulle migliori pratiche di cura in questo settore individuano le tre seguenti qualità: sono incentrate sulla persona, basate sui diritti umani e orientate al recovery (WHO, 2021b); tre qualità ancora rare nelle CT italiane.

In particolare, le cosiddette Comunità Terapeutiche, si stanno sforzando di sviluppare nuove forme di cura e nuovi trattamenti di qualità, attraverso la partecipazione a programmi di ricerca di efficacia e di accreditamento di qualità scientifico-professionale, pur ritrovandosi spesso ad affrontare sostanziali limitazioni delle risorse e ad operare all'interno di quadri legali e normativi obsoleti. Il modello professionale delle Comunità terapeutiche, almeno in Italia, sembra possa essere considerato ancora in mezzo al guado, tra una vecchia organizzazione assistenziale ed una nuova funzione di cura tutta da inventare. Ne emerge, almeno per il momento, una ancora radicata ed eccessiva dipendenza dai modelli biomedici e di business sanitario in cui gli obiettivi predominanti dell'assistenza sono la diagnosi, i farmaci e le procedure amministrative. L’intera gamma dei determinanti sociali che hanno un impatto sulla salute mentale delle persone è invece tutt’ora trascurata ed il suo studio spesso ostacolato; il che ostacola il progresso verso la piena realizzazione del nuovo approccio alla cura proposto dall’OMS, incentrato sulla persona, basato sui diritti umani e orientato al recovery.

Per supportare le CT nei loro sforzi di allineare i trattamenti erogati con i diritti umani e gli standard scientifici più evoluti, anche in Italia, come in altri paesi prima, sono stati sviluppati programmi di miglioramento continuo di qualità basati su processi di ricerca-intervento e di accreditamento tra pari, con l’obiettivo di coinvolgere tutte le tipologie di stakeholder dei Servizi di salute mentale di comunità in questo percorso di trasformazione che è sia clinico-professionale che politico-culturale. In particolare nel Regno Unito ad inizio del nuovo secolo ed in Italia esattamente 10 anni dopo, si sono sviluppati programmi di accreditamento basati sul modello scientifico-metodologico definito “Democratic Therapeutic Community” o DTC: un modello di trattamento della grave patologia mentale che si è sviluppato in Inghilterra grazie all’incrocio tra le tradizioni di ricerca della Psicoanalisi, della Psicoterapia Sistemica e Psicodinamica con quelle sui Servizi di salute mentale di comunità (Haigh e Tucker, 2004; Lees, Manning e Rawlings, 2004). La DTC pur essendo un modello che proviene da esperienze passate, anche di molti decenni (tradizionalmente la sua nascita è collocata durante la seconda guerra mondiale, con le famose esperienze nell’ospedale militare di Northfield), per la sua qualità etica intrinseca e per il solido impianto scientifico, si è dimostrata un riferimento euristico fondamentale allo sviluppo dei nuovi approcci di cura basati sulla salute mentale di comunità.

Questi programmi di networking ed accreditamento di qualità DTC forniscono modelli concreti ed esempi reali di trattamenti DTC, fondati sull’idea che, in salute mentale, i diritti umani e l’efficacia terapeutica non si escludono a vicenda, e che anzi nelle Comunità Terapeutiche Democratiche si rinforzano reciprocamente per la realizzazione di una efficace Psicoterapia di Comunità, creando inoltre una speciale rete di sostegno sociale che permette di fare evolvere in senso democratico la stessa comunità locale cui appartiene la CT. C'è quindi la ragionevole speranza che i prossimi anni possano portare allo sviluppo di buone pratiche di CT basate sulle evidenze e ad altre procedure di qualità per diverse e specifiche tipologie di utenza, e magari contestualmente a linee guida di salute mentale di comunità sui collegamenti necessari tra le CT ed i settori dell'abitare, dell'istruzione, del lavoro e della protezione sociale. Diventa così possibile prevedere contestualmente anche lo sviluppo dei primi percorsi individuali diagnostico-terapeutico-assistenziali (PDTA), certificati attraverso una modellizzazione di standard di servizio che promuovano trattamenti terapeutici, come richiesto dall’OMS, incentrati sulla persona, orientati al recovery e basati sui diritti umani.

Nel settore dei servizi residenziali per la grave patologia mentale sembra già emergere dai risultati di questi primi programmi, che il modello scientifico-metodologico di trattamento DTC sia il più promettente tra i servizi di supported living per la salute mentale di comunità, così come classificati dal programma QualityRights dell’OMS (2021b). Evidenze di efficacia di alta qualità da studi controllati randomizzati (Pearce et al., 2017), manuali che descrivono pratiche di successo e stabiliscono le teorie sottostanti (Pearce e Haigh, 2017) e percorsi di training specifici che forniscono una base di tecniche e teorie per il funzionamento di ambienti abilitanti e terapeutici (Pearce e Dale, 2018), sono già stati ottenuti per le DTC britanniche. Mentre in Italia questo sviluppo scientifico-professionale è ancora soltanto alla fase embrionale, malgrado l’esempio inglese indichi chiaramente la strada da seguire ed incoraggi tutti gli stakeholder ad intraprenderla con impegno ed ottimismo.

Questo contributo vuole presentare i risultati raggiunti dal primo, e ad oggi unico, programma di accreditamento e miglioramento continuo di qualità basato sul modello scientifico-professionale DTC sviluppato in Italia e denominato “Visiting DTC Project”, analizzando in particolare i suoi primi dieci anni di vita. Nello specifico verrà descritto il processo di identificazione, definizione e valutazione botto-up delle buone pratiche delle CT per utenti adulti con disturbi mentali gravi e a lungo termine (Bruschetta, 2021). Inoltre, verrà presentato un percorso di trattamento psicoterapeutico di comunità organizzato in cinque fasi per la stessa categoria di utenti, sviluppato anch’esso dal "Visiting DTC Project" per rispettare gli standard di accreditamento del Servizio Sanitario Nazionale per i trattamenti residenziali ed i principi del modello scientifico-metodologico DTC. “Visiting DTC Project” è un'organizzazione senza scopo di lucro i cui membri sono persone, organizzazioni e stakeholder in generale dei servizi di salute mentale di comunità.

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Background

La qualità delle CT italiane

Le Comunità Terapeutiche in Italia sono state tradizionalmente indirizzate al trattamento di gravi disturbi mentali e di dipendenze patologiche altrettanto gravi come le tossicodipendenze o successivamente i disturbi del comportamento alimentare.

Le CT per utenti adulti dei servizi di salute mentale, invece, sono sempre rimaste sotto il controllo del Servizio Sanitario Nazionale; il ché però ne ha fortemente vincolato il funzionamento e lo sviluppo attraverso normative spesso tanto severe, quanto prettamente finalizzate a processi amministrativi. La cultura istituzionale del SSN ha gradualmente finito per assegnare alla CT per la salute mentale la funzione sociale molto stigmatizzante di struttura sanitaria residenziali restrittiva a lungo termine per utenti adulti affetti da gravi disturbi mentali. Nella rappresentanza collettiva della società italiana, le CT sono così venute a sostituire i manicomi e gli ospedali psichiatrici dopo che questi erano stati chiusi dalla cosiddetta riforma Basaglia del 1978 (Barbui, Papola e Saraceno, 2018).

Il SSN ha prescritto alle CT ed ai loro enti gestori un doppio livello di accreditamento qualità, uno istituzionale basato su standard strutturali ed organizzativi sviluppati da un livello amministrativo politico ministeriale e regionale e l’altro essenzialmente commerciale basato su sistemi di controllo della qualità secondo gli standard internazionali ISO 9001. Mentre l'efficacia clinica delle CT e la validità scientifica dei loro trattamenti non è mai stata oggetto di programmi di valutazione e accreditamento sostenuti da istituzioni o amministrazioni pubbliche. Così, le CT sono state sempre più relegate al ruolo di contenitori di umanità sofferente esclusa dalla società, seguendo implicitamente e spesso inconsapevolmente, anche per i loro stessi operatori, il vecchio modello asilare, fino a vedersi attribuite l’appellativo di “minicomi”, in contrasto con i precedenti grandi “manicomi”.

Il movimento antipsichiatrico italiano e le nascenti organizzazioni di utenti e famiglie, così come le società scientifiche che si riconoscevano nel modello della salute mentale di comunità e poi molti degli Enti erogatori di servizi legati o collegati alla SM, hanno però progressivamente acquisito una sempre maggiore presenza critica nella società italiana, riuscendo a mettere in discussione il suddetto ruolo istituzionale assegnato alle CT dal SSN. Nell'ultimo decennio infine è diventata evidente la necessità di tutti gli stakeholder delle CT di disporre di un quadro normativo e scientifico che rispetti i diritti umani degli utenti e garantisca l'efficacia clinica del trattamento, anche per giustificare l'elevata spesa sociale in questo specifico settore della salute mentale (Sashidharan, Mezzina e Puras, 2019).

In questo contesto è nata la proposta del “Visiting DTC Project”, il quale riunisce le CT e le relative organizzazioni erogatrici o Enti gestori più sensibili alla questione democratica nella salute mentale italiana. Il “Progetto Visiting DTC”, sin dalla sua fondazione, ha infatti amministrato anche un programma di formazione, sviluppo, ricerca e accreditamento per Gruppi Appartamento (GA) come trattamento alternativo a quello offerto dalle CT italiane; spesso più chiuse e coercitive dei GA. Il GA è una tipica struttura italiana che rientra nel modello scientifico-metodologico della DTC per gravi disturbi mentali, sviluppato per offrire agli utenti dei servizi di salute mentale un trattamento sociale più inclusivo, esplicitamente indirizzato al riconoscimento del Diritto al Lavoro, basato sull’abitare assistito ed il collocamento lavorativo supportato, specie in comunità locali che versano in condizioni di crisi economica e politica (Bruschetta e Barone, 2016). Inoltre da ormai quattro anni è anche attivo, come già detto, un analogo programma di accreditamento di qualità per Servizi di Abitare Supportato (Supported Housing – SH) per la grave patologia mentale, al cui interno sono definiti due modelli di servizio, liberamente integrabili tra di loro, rappresentati dagli Appartamenti Protetti e dai Servizi Domiciliari.

I risultati della ricerca presentati in questo lavoro sono rivolti alla suddetta ed originaria tipologica di CT residenziale, dove gli utenti adulti con gravi disturbi mentali vivono e si curano all'interno dell’ambiente comunitario tutti i giorni della settimana per alcuni anni, seguendo però lo specifico modello di trattamento scientifico-metodologico definito DTC, così come è internazionalmente riconosciuto, seppur in una sua specifica variante evoluta e adattata alla cultura italiana. Questo tipo di CT nel “Progetto Visiting DTC” è identificato con l'acronimo CT-RA e classificata come servizio di tipo n.1: “Comunità Terapeutiche Residenziali per utenti Adulti”.

Di seguito (tabella I) è indicato l’insieme di tutte le tipologie di servizi e strutture per utenti con gravi disturbi mentali, accreditati dal “Progetto Visiting DTC” con relativo profilo di accreditamento istituzionale presso il SSN ove previsto (Ministero della Salute del Governo Italiano, 2013). Per ciascuno di essi il “Progetto Visiting DTC” ha elaborato e, ove possibile, già attivato uno specifico programma di accreditamento di qualità. La tipologia n.1 (CT-RA), prevede specificamente una numerosità dell’utenza compresa tra i 6 ed i 20 pazienti, ed una attività del servizio a ciclo continuativo, cioè tutti i giorni della settimana comprese le ore notturne. Queste caratteristiche appartengono a tre tipologie di SRP normate dal ministero della Salute: SRP1, SRP2 e SRP3.1.

Nosografia della grave sofferenza mentale

I riferimenti scientifici all’utenza elettiva delle CT cui in Italia il SSN ha rivolto l’assistenza e le prestazioni in esse effettuate, riguardano essenzialmente il concetto nosografico di grave patologia mentale. Il “Progetto Visiting DTC”, a questo riguardo, ha assunto esplicitamente come riferimento nosografico ed epidemiologico quello corrispettivamente sviluppato dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) (2001), e definito “Severe and Persistent Mental Illness”. Tale concetto esprime una ampia definizione diagnostica intesa come una condizione psicopatologica complessa che ha le seguenti caratteristiche (così come emergenti dai dati ricavati anche dalla governance clinica dei servizi dedicati al trattamento corrispondente).

La diagnosi di grave e persistente patologia mentale è una condizione clinica che:

1. può portare alla morte o ad una riduzione significativa della qualità e dell’aspettativa di vita;
2. determina un Funzionamento (VGF) inferiore a 50% di quello relativo allo stato di buona salute;
3. necessita una presa in carico da parte di servizi di salute mentale di almeno 2 anni.

La letteratura internazionale classifica abitualmente la condizione di grave e persistente patologia mentale nei seguenti sotto-inquadramenti diagnostico-nosografici.

La diagnosi di grave e persistente patologia mentale è una condizione clinica che raggruppa i tre seguenti cluster diagnostici:

1. Disturbi Psicotici,
2. Gravi Disturbi di Personalità,
3. Gravi Disturbi dell’Umore,
   ciascuno in possibile comorbidità con almeno uno degli altri due e/o con le diverse tipologie di Dipendenze Patologiche e/o Disabilità intellettive.

Ma è la stessa OMS con il programma QualityRights a mettere in evidenza lo iato esistente tra la diagnosi di una grave patologia mentale la una condizione soggettiva di grave sofferenza mentale, invitando a non sovrapporre la valutazione di una grave condizione di disagio, disturbo o sofferenza mentale con una condizione medica ancorché grave di malattia mentale o ancora con una valutazione funzionale di disabilità. In quanto termine medico, la "diagnosi di salute mentale", può quindi essere usata dal nostro Progetto soltanto per descrivere modelli di sintomatologia affettiva, comportamentale o cognitiva, che possono essere correlati all’esperienza della sofferenza mentale, spesso anche a causa del fatto che sono difficili da comprendere da parte di chi li vive. Ma da tale diagnosi non può derivare direttamente alcuna valutazione standard di buona o cattiva salute mentale e meno che mai una indicazione farmacoterapeutica specifica in funzione di "qualcosa che non va" nel cervello.

Il Programma di Accreditamento di Qualità per Comunità Terapeutiche Residenziali per Adulti (CT-AR)

Il Programma di Accreditamento di Qualità per Comunità Terapeutiche Residenziali per Adulti è uno dei primi programmi di accreditamento sviluppati ed attivati dal “Progetto Visiting DTC”. Sin dal suo primo anno di avvio e fino al compimento del suo decimo anno di lavoro, il Progetto ha coinvolto in questo Programma di Accreditamento più di 50 CT per utenti adulti, provenienti da 9 regioni italiane (Tabella II). Precisamente, dal 1° Ciclo Annuale del Progetto, 2012-2013, al 10° Ciclo Annuale, 2021-22, un totale di n. 51 CT residenziali per utenti adulti (tipologia n. 1) hanno partecipato, con vari livelli di membership, a tutte le attività formazione, accreditamento, valutazione e miglioramento continuo di qualità, che compongono il piano complessivo di ricerca-azione sulle buone pratiche di CT presentate in questo articolo. Tali buone pratiche di CT sono sviluppate attraverso una metodologia democratica specifica, la valutazione tra pari e la definizione bottom-up di benchmark. La metodologia di ricerca-azione democratica sviluppata dal Progetto stesso è definita "Democratic Peer-to-peer Accreditation", una modello di accreditamento di qualità scientifico-professionale e contemporaneamente un processo di miglioramento continuo di qualità per i servizi di salute mentale di comunità, basato su valutazione e ricerca empirica, ma anche su formazione ed interventi sociali. Modello scientifico-metodologico per la definizione degli obiettivi e dei processi terapeutici oggetto di valutazione è la nota “Democratic Therapeutic Community” britannica, alla quale il “Progetto Visiting DTC” si ispira anche organizzativamente, seppur con il necessario adattamento alla cultura italiana, così come emergente dalla definizione bottom-up dei benchmark e dei conseguenti standard di servizio.

Il “Progetto Visiting DTC” sta sviluppando questo specifico modello di “Democratic Therapeutic Community” italiana, attraverso la costruzione di Standard di Servizio che sostengono la costruzione di Percorsi di Cura altrettanto standardizzati (PDTA), basati su self e peer-review e consensus conference sia interne all'organizzazione che aperte al mondo scientifico e professionale italiano ed internazionale. Lo staff di conduzione del Progetto è composto da psicoterapeuti di formazione psicodinamica, esperti in dinamiche di gruppo e specialisti di CT. Tale staff guida i processi che portano alla definizione degli standard di servizio, assumendo il compito di garantire la regolarità delle procedure di valutazione e analisi dei dati, sia quantitativi che qualitativi, e la conformità dei documenti di qualità prodotti con il modello scientifico-metodologico della "Democratic Therapeutic Community".

Il Progetto, per questo come per altri Programmi si ispira ai programmi di qualità inglesi amministrati dall’agenzia di Certificazione di Qualità del Royal College of Psychiatrists per il Consorzio delle Comunità Terapeutiche Inglesi, specificamente il “Community of Communities” e l’“Enabling Environments”. Esso si è avvalso, sin dalla sua fondazione, di una coppia di supervisori inglesi, scientificamente legati ai suddetti programmi inglesi e alla ricerca empirica sul modello DTC (Haigh e Tucker, 2004; Haigh, Harrison, Johnson, Paget e Williams, 2012). La supervisione scientifica del Progetto ha supportato il controllo metodologico e lo sviluppo operativo svolto da uno staff direttivo e di coordinamento composto da vari referenti scientifici, politici e professionali, tra i quali vi sono quelli dell’Università di Palermo per la definizione dei modelli di ricerca.

Il “Progetto Visiting DTC” valuta e accredita uno specifico aspetto della qualità metodologico-clinica delle CT, conforme al modello teorico DTC ed al setting della Psicoterapia di Comunità, consensualmente riconosciuto dalla comunità scientifica e politica impegnata nel campo della salute mentale di comunità, come “Qualità Gruppale Comunitaria” (Community Group Quality). La valutazione di tale dimensione qualitativa è supportata da una metodologia di raccolta dati basata su audit di servizio (di tipo civico-clinico), organizzati in forma di visite reciproche delle strutture da parte dei loro rappresentanti, costituiti dalle quattro tipologie più importanti di stakeholder dei Servizi di SM: Utenti, Familiari, Operatori e Amministratori.

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Il disegno di ricerca

La ricerca empirica sulle Buone Pratiche DTC nelle Comunità Terapeutiche italiane

La ricerca è stata svolta sulle n. 51 CT che, nei primi 10 anni di attività del “Progetto Visiting DTC”, hanno partecipato al Programma di accreditamento per comunità terapeutiche di tipo residenziale per utenti adulti dei servizi di salute mentale di comunità (tipologia n.1).

Di queste n. 51 CT, soltanto metà o poco meno, n. 24 CT, hanno raggiunto i livelli di qualità sufficienti ad aver riconosciuta almeno una Procedura di Buona Pratica (PBP) sviluppata dal basso e conforme al modello DTC, seguendo cioè lo specifico processo di individuazione, selezione, valutazione e standardizzazione delle buone pratiche all’interno dell’organizzazione di lavoro della CT. Lo sviluppo di una Procedura di Buona Pratica da parte di una CT è il risultato della partecipazione ad un almeno un Ciclo Annuale di lavoro svolto nel Programma, durante il quale essa collabora con altre due CT dello stesso Programma (in una cosiddetta Terna di Visiting, intesa come meta-comunità annuale di tre CT), guidata da uno Specialista Psicoterapeuta del Progetto consulente della Terna e da un Facilitatore interno alla singola CT (un membro del suo staff) formato con un training triennale sulla valutazione e l’accreditamento peer-to-peer delle CT. La fase conclusiva di partecipazione al suddetto Ciclo Annuale, prevede infine che la CT sottoponga la PBP in fase di sviluppo all’approvazione dell'assemblea di tutte le CT del Programma, definita Forum e che si svolge a cadenza Annuale. Ogni CT, dopo essersi sottoposta a un processo di valutazione qualitativa e quantitativa peer-to-peer sui propri punti di forza e di debolezza (basato sulle visite reciproche), ottiene infatti dalla propria Terna di appartenenza annuale (meta-comunità di tre CT), il consenso a sviluppare una PBP su uno dei propri punti di forza e contestualmente ad implementare un’altra PBP su uno dei suoi punti di debolezze. Successivamente, la CT presenta la PBP sviluppata allo staff di conduzione del Programma, affinché gli psicoterapeuti membri la valutino, la approvino ed eventualmente la adattino in conformità al modello scientifico-metodologico DTC, per poi concludere l’iter, come già detto al Forum Annuale conclusivo del programma, presentandola all'Assemblea per la discussione e l'approvazione finale.

Nella tabella III sono indicate le 10 caratteristiche metodologiche ed empiriche che definiscono il modello di Procedura di Buona Pratica per CT della salute mentale, utilizzata nel Progetto Visiting DTC.

Nei primi dieci cicli annuali del Programma, dal 2012-13 fino al 2021-2022, sono state sviluppate n. 48 PBP con queste caratteristiche; n. 38 delle quali, da quando sono state approvate, sono state applicate per almeno un ciclo annuale in almeno una CT. Le CT che invece hanno applicato almeno un PBP per almeno un anno sono state n. 26, e ognuna di queste, durante la sua partecipazione al Programma in questi dieci anni, ha applicato in media quasi tre Procedure e mezzo (n. 3,34 PBP).

Le PBP che sono state applicate per un numero maggiore di anni in almeno una stessa CT fino al 2022 (decimo ciclo annuale), sono state applicate per un massimo di 6 anni e sono n.3. (vedi tabelle IV e XIX). Tutte e tre le seguenti PBP sono applicate dalle stesse 2 CT per sei anni consecutivamente; ciascuna di queste 2 CT ha anche un diverso numero di altre PBP che applica per un numero di anni inferiore.

Sono state individuate anche le PBP che sono state applicate per almeno un anno dal numero maggiore di CT. Esse sono risultate essere n.2 e sono state applicate da un massimo di n.9 CT (vedi tabelle V e XIX). Entrambe sono state applicate dal quarto Ciclo Annuale del Programma (CA 2015-2016) e sono rimaste in applicazione in almeno una CT fino al decimo Ciclo Annuale, cioè per 7 anni. Una di esse è rimasta in applicazione nella stessa CT per quattro anni consecutivamente. L’altra è stata applicata consecutivamente nella stessa CT per un massimo di tre anni, e sono risultate esse tre le CT che la hanno applicata per i tre anni consecutivamente.

La ricerca prevede anche che, in ogni ciclo annuale di applicazione di ogni PBP in ogni CT, venga valutato il livello di applicazione delle PBP, con una scala che va da 0% al 100%. Il livello medio di applicazione di tutte e n. 38 PBP differenziate per numero di anni di applicazione è il seguente.

La tabella VI mette in evidenza come varia il livello di applicazione delle PBP con il susseguirsi nei loro anni di applicazione. Si è evidenziato come già dal loro secondo anno di applicazione in media tutte le PBP che sono applicate nella stessa CT da più di un anno, superano un livello di applicazione medio del 62%. Questo livello cresce con il crescere degli anni di applicazione, fino al quinto anno di applicazione, mentre dal sesto anno di applicazione il livello di applicazione decresce, pur rimanendo comunque sopra il 70%.

Naturalmente con il crescere degli anni di applicazione si riduce il numero di PBP valutate ed il numero di CT in cui esse sono applicate. Per cui, come già sopra riportato ci sono solo tre PBP applicate per sei anni di seguito nella stessa CT e ciò avviene soltanto in due CT. Questa misura è quindi meno attendile di quelle precedenti che riguardano un numero progressivamente maggiore di PBP valutate in un numero altrettanto progressivamente maggiore di CT. Resta comunque importante riconoscere come la maggior parte delle PBP in media aumentano il loro livello di applicazione nella CT in cui vengono applicate per un numero progressivo di anni. Questo vuol dire che le CT migliorano l’adeguamento agli standard indicati nelle PBP che adottano, con il susseguirsi degli anni di applicazione.

Vi è in ciò un elemento di progressivo miglioramento che corre parallelo al migliore adeguamento della CT agli standard ed alle azioni indicate nelle PBP. Questo dimostra che le PBP non possono facilmente essere applicate totalmente sin dall’inizio, ma devono essere progressivamente integrate nelle prassi lavorative della CT, e per far ciò è necessario del tempo. Questo è indice di qualità e solidità delle PBP, oltre che di una buona conformità al modello DTC, la cui applicazione infatti non è mai facile, né immediata, né scontata, ma presuppone un processo di apprendimento e trasformazione delle CT.

Le Comunità Terapeutiche

Le n. 24 CT che nei primi 10 Cicli Annuali del Progetto hanno sviluppato le n. 38 PBP applicate per almeno un ciclo annuale in almeno una CT, così distribuite nelle regioni italiane.

Tutte le n. 51 CT, partecipanti al Programma di Acceditamento di Qualità per Comunità Terapeutiche Residenziali per utenti Adulti del “Progetto Visiting DTC”, sono state valutate rispetto al possesso di Standard di qualità strutturale, organizzativa e funzionale che determinano il livello di qualità minima raggiunto per la definizione della loro tipologia di membership. (Vedi tabella IIIII)

Il Livello A1 è il livello minimo di partecipazione al Programma dal quale la CT deve partire per aver riconosciuta ed approvata una PBP.

Il Livello A2 raggiunto dalla CT permette di applicare le PBP, sia quelle sviluppate sui propri processi di lavoro più efficaci e maggiormente conformi al modello DTC (definiti Punti di Eccellenza), sia quelle sviluppate da altre CT ed implementate sui propri Punti di Debolezza (cioè i propri processi di lavoro meno efficaci e non-conformi al modello DTC) di base (Tabella VIII).

Il Livello A3 accredita il livello di base di applicazione delle PBP, indicato nella misura del 50% e riconosce alla CT anche un Accreditamento di Qualità di Base. Può essere raggiunto dalle CT non prima del loro quarto Ciclo Annuale di partecipazione al Programma.

Il Livello A4 accredita il livello intermedio di applicazione delle PBP, indicato nella misura del 70%, o il livello avanzato indicato al 90%, e riconosce alla CT anche un superiore Accreditamento di Qualità Gruppale Comunitaria, che rappresenta il più alto livello di qualità Accreditata dal Progetto Visiting DTC, che può essere poi mantenuta attraverso le fasi programmate di rinnovo. Anch’esso non può essere raggiunt o dalle CT prima del loro quarto Ciclo Annuale di partecipazione al Programma.

Il livello A5 ed il livello A6 rappresentano livello di qualità superiori (qualità piena e qualità referenziata) e non possono essere raggiunti dalle CT prima del loro quinto o sesto anno di partecipazione al Programma.

Le n. 51 CT sono così distribuite lungo i livelli di membership raggiunti al 10° ciclo annuale del Programma e così differenziate in base alla tipologia del loro Ente gestore: gestione pubblica, privata o in co-gestione. In particolare si evince come al 10° CA del Programma sono state registrate n.15 CT ad aver interrotto la loro partecipazione, in diversificati momenti del loro percorso e ritrovandosi a vari livelli di qualità; la maggior parte delle quali amministrate da un ente gestore privato.

Qui di seguito invece sono riportati di standard strutturali ed organizzativi delle CT indicati per il livello A3 e necessari al riconoscimento dell’Accreditamento di Qualità di Base. Al 10° CA sono n.14 le CT (tra le n.36 CT attivamente partecipanti al Programma) a possedere pienamente gli Standard Strutturali ed Organizzativi di Qualità di Base indicati di seguito.

Invece osservando tutte le CT che nei 10 Cicli Annuali hanno applicato almeno una PBP per almeno un CA, che sono appunto n. 26, si ricava che al momento della valutazione del livello di applicazione di queste, la numerosità media dei loro utenti è di n.11,47 e quella dei membri del loro staff è di n.16,26. Questo vuol dire che le n. 38 PBP applicate almeno per un CA da almeno una CT, ci permettono di registrare misurazioni di applicabilità e di efficacia rapportandole ad un modello di CT in cui la numerosità dell’utenza si colloca intorno alla dozzina. In tutte queste CT inoltre gli utenti ricevono un trattamento per la grave patologia mentale, attraverso un percorso di cura personalizzato, che viene contestualmente valutato dal Programma di Accreditamento rispetto alla sua conformità al modello scientifico-professionale DTC ed al setting di Psicoterapia di Comunità. Tale percorso di cura è stato modellizzato all’interno del “Visiting DTC Project” come un percorso personalizzato in 5 fasi terapeutiche.

Le CT, attraverso la propria partecipazione al Programma, migliorano così il proprio livello di conformità a tali modelli scientifico professionali, implementando le PBP sulle proprie pratiche non-conformi, e standardizzando in forma di PBP le proprie pratiche più-conformi, da trasmettere poi alle altre CT. Partecipando così ad un processo di scambio delle migliori pratiche, che vede ciascuna CT ricevere dalle altre CT le buone pratiche per migliorare le proprie con-conformità, ed inviare alle altre CT le proprie buone pratiche affinché esse migliorino le loro non-conformità. La ricerca svolta dal “Progetto Visiting DTC” ha dimostrato che l’applicazione progressiva delle PBP supporta il miglioramento continuo della qualità e dell'efficacia del trattamento DTC. (Bruschetta, 2021).

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Le misurazioni

I primi 10 Cicli Annuali di misurazione del livello di applicazione delle 38 PBP che sono state applicate dalle 26 CT oggetto finale di questa ricerca, per almeno un ciclo annuale, hanno portato ai seguenti risultati, già esposti precedentemente e qui ricapitolati.

È stata misurata anche la correlazione tra il livello di applicazione di tutte le 38 PBP e la valutazione di efficacia misurata nelle 26 CT sugli item corrispondenti alle PBP applicate da ciascuna nei vari anni di applicazione. Tale misurazione è stata effettuata per ogni ciclo annuale di applicazione delle PBP (dal 1° al 6° CA) ed è stato riscontrato un tendenziale aumento del punteggio di efficacia delle CT con l’aumentare del numero di anni di applicazione delle PBP. Tale aumento ha un coefficiente di correlazione lineare pari a r 0,46.

Un forte indice di correlazione positiva tra due variabili per definizione prevede un indice r maggiore di 0,70, mentre la perfetta correlazione positiva ha un indice r uguale a 1, una perfetta correlazione negativa ha un indice r uguale a -1, ed r uguale a 0 equivale ad una correlazione nulla. Da queste misurazioni è possibile osservare che i punteggi degli item dei questionari cui sono riferite le PBP, misurati in ogni ciclo annuale assieme ai livelli di applicazione delle stesse PBP, aumentano quasi sempre anche con il passare del tempo di applicazione, indicando un grado di efficacia crescente al crescere dei livelli di applicazione dei PBP, ma senza una forte linearità in questo trend. Il trend di crescita è debole, ma comunque la correlazione è positiva.

Misure di Effectiveness delle PBP

Per valutare l'efficacia delle PBP, vengono misurati i risultati delle loro applicazioni annuali. In particolare vengono misurate solo le applicazioni nelle TC che hanno implementato le PBP sui propri punti di non-conformità, non quelle nelle CT che hanno sviluppato le PBP sui propri punti di eccellenza nella conformità al modello DTC. Vengono misurati i risultati delle implementazioni di ciascuna PBP in ogni ciclo annuale. L’ipotesi di ricerca sull’efficacia è che il rating dell’Item del questionario correlato alla PBP applicata annualmente da una CT (che era stato misurato al tempo T0 come un punto debole di non-conformità della stessa CT) dovrebbe migliorare con il passare del tempo ad ogni applicazione annuale, correlando con il livello di applicazione raggiunto, fino diventare un punto di forza della CT con una forte misura di efficacia ed un buon livello di conformità al modello DTC. Se questo miglioramento si verifica per tutte le CT che applicano una data PBP e se esso è correlato al suo livello di applicazione, allora la PBP viene valutata come significativamente efficace.

Per ogni ciclo annuale in cui si procede con tale valutazione è possibile individuare le migliori buone pratiche secondo il seguente criterio.

Questo processo di valutazione annuale di efficacia delle PBP prevede quattro fasi (vedi tabella XIV):

1. selezione delle PBP implementate dal maggior numero di CT per il maggior numero di cicli annuali
2. valutazione dei livelli di efficacia (misurati con i questionari corrispondenti delle PBP) in tutte le CT che applicano ciascuna delle PBP selezionate alla fase 1; e misurazione dei rating di efficacia (misurati agli item ed alle aree di qualità corrispondenti alle PBP) raggiunti dalle CT che applicano ciascuna PBP selezionata e dei livelli di applicazione della stessa PBP in tutte le CT.
3. misurazione livelli di applicazione di ciascuna delle PBP (individuate nella fase 1) in tutte le CT che la hanno implementata per tutti i Cicli Annuali di applicazione
4. valutazione dell'efficienza pratica di ciascuna PBP attraverso la misurazione di una correlazione positiva tra i livelli di applicazione nei vari cicli annuali e i rating di efficacia all’item ed all’area di qualità corrispondente, misurati annualmente; e selezione tra le PBP con indice di correlazione positiva, di quelle che migliorano più velocemente il rating di efficacia nelle varie CT con il ripetersi dei cicli annuali e che rispetto a tutte le altre PBP hanno livelli di applicazione significativamente più alti.

Una esemplificazione dettagliata di tutte le analisi dei dati previste in ciascuna delle quattro fasi del processo di valutazione dell’efficacia delle PBP e di individuazione della Good Practice è stata presentata in Bruschetta (2021). Attraverso tale analisi è stato valutato l’8° Ciclo Annuale del Programma, che è stato il primo in cui dalla valutazione delle PBP ne è emersa una che ha avuto le caratteristiche della Good Practice dell’anno. Tale PBP, oltre ad essere risultata applicata dal numero sufficiente di CT - criterio a) - per un numero altrettanto sufficiente di anni all’interno del programma - criterio b) -, ha dimostrato di permettere a tutte le CT che la hanno adottata, implementandola sui propri punti di debolezza (con-conformità) di migliorarne il rating di efficacia (chiudendo le non-conformità) - criteri c), d) -, e di farlo progressivamente con l’aumento del livello di applicazione della stessa - criterio e) -, con una correlazione lineare tra rating di efficacia e livello di applicazione migliore di tutte le altre PBP - criteri f), g).

Nell’8° Ciclo Annuale (2019-20) la PBP selezionata non ha però raggiunto le caratteristiche di Best Practice dell’anno perché i suoi indici di correlazione lineare tra Livelli di Applicazione e Livelli di Efficacia non sono stati sufficientemente forti, cioè sono stati con un r inferiore a 0,70.

Nel 9° Ciclo Annuale (2020-21) nessuna PBP ha raggiunto le caratteristiche della Good Practice dell’anno, né tanto meno della Best Practice dell’anno.

Nel 10° Ciclo Annuale (2021-22) è stata individuata una Good Practice, che si è rivelata essere la stessa PBP che è stata Good Practice dell’8° Ciclo Annuale, ma anche stavolta senza avere le caratteristiche della Best Practice. Tale PBP, indicata con il codice PBP CT2-S, è una delle PBP più applicate del Programma, come indicato nella tabella V.

Ecco ricapitolati i dati riguardanti l’applicazione di questa PBP (CT2-S: Community Meeting Multifamiliare) nei primi 10 Cicli Annuali del Programma, con i relativi standard di valutazione delle PBP nel 10° Ciclo Annuale.

La PBP CT2-S al 10° CA del Programma è stata applicata in totale da n.9 CT (di cui n.8 la hanno implementata sui propri punti di debolezza per chiudere una propria non-conformità), ciascuna delle quali è arrivata ad applicare nel suo ultimo Ciclo Annuale di partecipazione al Programma, una media di n. 5,60 PBP, mentre la media generale, di tutte e 26 le CT che hanno applicato almeno una PBP, è di 3,46 PBP applicate. Infine ciascuna delle n.9 CT che applicano la PBP CT2-S ha un’organizzazione di lavoro con una media di 13,68 Utenti e 17,26 operatori, a fronte di una media di 11,47 utente e 16,26 operatori presenti nelle 26 CT che hanno applicato almeno una PBP.

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Il Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale

Il “Progetto Visiting DTC” sta sviluppando un modello di “Democratic Therapeutic Community” italiana, attraverso la costruzione di Standard di Servizio che sostengono la costruzione di Percorsi di Cura altrettanto standardizzati (PDTA). La ricerca sullo sviluppo italiano del modello scientifico-metodologico di DTC, si basa sulla costruzione di un percorso clinico assistenziale personale (Clinical care pathway) per gli Utenti sia Adulti che Minori, articolato in 5 Fasi, da realizzare in quello specifico setting di Psicoterapia di Comunità che è la Comunità Terapeutica Democratica (tabella XXI). Questo PDTA è organizzato su standard avanzati di Qualità Gruppale Comunitaria, articolati in una apposita mappa, utilizzata per supportare la pianificazione e la realizzazione, oltre che l’efficacia clinica, di tutte le azioni e gli interventi clinici, sociali e gestionali, necessari allo svolgimento dei processi ed al raggiungimento degli obiettivi terapeutici individuali per ciascuna delle sue cinque fasi. Esse sono: 1° Attaccamento; 2° Contenimento; 3° Comunicazione; 4° Coinvolgimento; 5° Agency. Per ciascuna di queste fasi vi è una lunga tradizione di ricerca psicoanalitica, psicodinamica e psicosociale sui principi evolutivi dell’essere umano e sui processi terapeutici specifici che la caratterizzano.

In CT ciascun utente si trova a procedere lungo questo percorso terapeutico, contemporaneamente ma indipendentemente da tutti gli altri utenti. Il percorso terapeutico di ciascun utente può avere una durata differente da quello degli altri, sia per quanto riguarda la durata totale del trattamento in CT, sia per quanto riguarda la durata di attraversamento di ciascuna fase e le modalità di passaggio da una fase all’altra. Questo percorso integra anche i principi del Trattamento DTC utilizzati per l’accreditamento scientifico-professionale dei Servizi Residenziali inglesi (Pearce e Pickard, 2013; Haigh, 2015; Pearce et al., 2017; Pearce e Dale, 2018) con le linee guida del Governo italiano per l'accreditamento istituzionale con il SSN delle strutture residenziali per il trattamento di gravi patologie mentali (Ministero della Salute del Governo Italiano, 2013; 2014).

Le Procedure di Buona Pratica - PBP - sviluppate dal “Progetto Visiting DTC” rappresentano una tipologia di documenti di qualità interni alle CT che organizzano, conformemente al modello DTC, le azioni e gli interventi clinici, sociali e gestionali, specifici per supportare il funzionamento della CT secondo i principi ed i processi terapeutici di una specifica Fase del percorso di cura individuale degli utenti. Lo staff di consultazione composto dagli psicoterapeuti specialisti TC, oltre a valutare la conformità di tutte le PBP sviluppate al modello DTC, prima di presentarli all'Assemblea del progetto per la discussione e l'approvazione, valuta anche la specificità dei principi e dei processi terapeutici sostenuti da ciascuna di esse, assegnandole ad una delle cinque fasi del PDTA e più nello specifico ad uno degli standard funzionali che ne compongono la mappa (vedi tabella XVII).

Le 48 PBP sviluppate, nei primi dieci cicli annuali del programma, sono state così collegate agli Standard di Servizio che compongono la mappa del percorso di Trattamento Psicoterapeutico DTC per la cura residenziale della grave patologia mentale (vedi tabelle XVII e XVIII) Questi sono i risultati in sintesi. N. 11 PBP abbinate agli standard di prima fase (Attaccamento). N. 17 PBP abbinate agli standard della seconda fase (Contenimento). N. 3 PBP abbinate agli standard della terza fase (Comunicazione). N. 6 PBP abbinate agli standard della quarta fase (Coinvolgimento). N. 10 PBP abbinate con gli standard della quinta fase (Agency).

Gli standard funzionali abbinati al maggior numero di PBP sviluppate nei primi dieci cicli annuali sono 4 (vedi tabella XXII); sono gli standard funzionali con codice: 1H; 2H; 2J; 5L. Questi 4 standard fanno riferimento alle buone pratiche relative alla fase 1 (Attachment) con codice 1H, fase 2 (Containment) con codice 2H e 2J, fase 5 (Agency) con codice 5L.

1. Lo standard con codice 1H (Progettazione Terapeutica Personalizzata) è abbinato a 4 PBP con i seguenti codici: PBP CT5-T; PBP CT23-LC; PBP CT4-LC; PBP CT20-LC.
2. Lo standard con codice 2H (Cura Comunitaria dell'Alimentazione, della Pulizia e Igiene) è abbinato a 4 PBP con i seguenti codici: PBP CT6-LC; PBP CT19-LC; PBP CT24-LC; PBP CT31-LC.
3. Lo standard con codice 2J (Convivenza e collaborazione informale) è abbinato a 4 PBP con codici: PBP CT18-LC; PBP CT21-LC; PBP CT2-LC; PBP CT27-LC.
4. Lo standard con codice 5L (Trasformazione delle relazioni e degli ambienti esterni alla comunità) è abbinato a 4 PBP con i seguenti codici: PBP CT7-LC; PBP CT25-LC; PBP CT13-LC; PBP CT9-S.

È significativo notare che la Good Pratice PBP CT2-S, che proceduralizza la realizzazione del Community Meeting Multifamiliare in CT, non è abbinata a nessuno dei suddetti quattro standard funzionali. Essa è l’unica PBP abbinata allo standard funzionale 4H, appartenente alla fase 4 (coinvolgimento) e nello specifico allo standard dedicato espressamente ai Community Meeting Multifamiliari e Multi-istituzionali.

In base allo standard più frequentemente abbinato alle PBP sviluppate dal modello scientifico DTC che le CT italiane stanno adattando al contesto ed alla cultura nazionale. Prima fra tutte lo sviluppo di pratiche terapeutiche legate alla dimensione della convivenza e collaborazione comunitaria che fa leva sulla gestione dei bisogni umani primari: l’alimentazione e l’igiene (2H) e la socialità informale (2J). Queste pratiche sono pensate efficaci soprattutto nella loro funzione di contenimento relazionale della sofferenza, dell’angoscia e dell’irrequietezza che caratterizza l’utente con grave patologia mentale.

Un'altra caratteristica che sembra si stia delineando del modello DTC italiano è la dimensione politica, legata soprattutto alle fasi si passaggio istituzionale (ingressi e dimissioni), che si manifesta soprattutto nella pratica della Progettazione Terapeutica Personalizzata (1H), sostenuta anche da una notevole mole di documenti legislativi in merito, e in tutte quelle pratiche difficilmente inquadrabili amministrativamente e che si sostanziano nel lavoro di socializzazione, conoscenza e adattamento dell’utente nell’ambiente sociale esterno alla CT (5L).

La PBP CT2-S e la PBP CT3-S restano comunque di gran lunga le Procedura di Buona Pratica applicate da più CT nei primi 10 cicli annuali del Programma (applicate da n.9 su n.26 CT; circa 1/3 di tutte le CT che hanno applicato almeno una PBP). Questo aggiunge alla definizione del modello italiano di Comunità Terapeutica Democratica, una importante attenzione alle dimensioni metodologiche della riunione di Comunità (Community Meeting) del lavoro con le famiglie degli utenti. In particolare la Good Practice PBP CT2-S riconosce un alto valore scientifico al coinvolgimento delle famiglie nel trattamento comunitario, non soltanto con l’obiettivo dell’esplorazione della sofferenza psichica legata alla storia familiare, ma anche con quello dell’intervento diretto dell’ambiente di appartenenza familiare e della cura delle relazioni affettive che lo caratterizzano.

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Discussione

Le PBP sviluppate sui punti di eccellenza (conformità) relativi agli item del questionario ViVaCom-DTC sono n. 40, significativamente più delle n. 8 PBP sviluppate su punti di eccellenza relativi agli item del questionario DTCRO (vedi tabella XVII o XIX). Va considerato che il questionario ViVaCom-DTC (Bruschetta, et al., 2017) valuta l’organizzazione del lavoro in CT, focalizzandosi sulle prestazioni da essa fornite; mentre il questionario DTCRO (Bruschetta, 2017) valuta la stessa organizzazione facendo invece riferimento ai processi di recovery personale da essa supportati. Considerato che anche le due PBP più applicate nel Programma sono state sviluppate su item questionario ViVaCom, è possibile riconoscere nel percorso di costruzione di un modello italiano di trattamento DTC, una ancora forte difficoltà nell’assimiliazione e/o standardizzazione di procedure di lavoro orientate al recovery. Di converso, sembrano maggiormente assimilate le prassi di lavoro riguardanti l’organizzazione clinica e le attività specificamente terapeutiche, come dimostrano ad esempio le due PBP applicate dal maggior numero di CT.

Inoltre la PBP selezionata due volte come Good Practice (del 8° CA e del 10° CA) dimostra la grande importanza che la cultura e la società italiana attribuiscono alla famiglia, sia nel processo di sviluppo della malattia, sia nel processo di guarigione. La famiglia è ancora ed è sempre stata un fattore specifico del trattamento nelle CT italiane. Poi, come già detto, bisogna ricordare che le due PBP applicate da più CT al 10° CA (PBP CT2-S e PBP CT3-S) danno rilievo tutto particolare ai Community Meeting, che rappresentano da sempre una specifica tipologia di dispositivi tecnici di trattamento DTC. Ciò sta a dimostrare la capacità del Programma di migliorare il modello metodologico scientifico DTC, attraverso la sua declinazione secondo la cultura italiana. I Community Meeting si caratterizzano in questo modello come dispositivi per utilizzare in funzione terapeutica specifica una dimensione comunitaria che si appoggia alla metodologia clinica ed alla ricerca scientifica della psicodinamica dei gruppi e delle istituzioni di tradizione psicoanalitica.

La fase del clinical care pathway all'interno della quale è presente il maggior numero di PBP sviluppate dalle CT è la Seconda (n.17 PBP), poi vi è la prima con n.11 PBP e la quinta con n.10 PBP (vedi tabelle XVII e XVIII). Ciò sembra confermare l'idea condivisa all'interno di “Visiting DTC Project”, che il movimento politico e culturale delle CT che costituiscono il Programma di Qualità, sia ancora all'inizio del suo processo di miglioramento e che si stiano ancora gettando le basi per lo sviluppo di pratiche cliniche sempre più vicine al modello scientifico-metodologico DTC. Al momento, tutte le parti interessate sono concentrate sulle prime due fasi del trattamento e poi sull'ultima. Sembra che ci sia ancora bisogno di tempo per studiare e sperimentare a fondo il modello DTC, e potersi quindi concentrare sulle fasi centrali del percorso di cura. Ciò è dimostrato anche dal fatto che al momento, al 10° CA, solo quattro CT hanno conseguito regolare Certificazione con il Primo Accreditamento di Qualità di Gruppo Comunitario, e nessuna è ancora arrivata al Secondo Accreditamento di Qualità di Gruppo Comunitario.

I quattro Standard di servizio abbinati a più PBP sviluppate nei primi 10 cicli annuali si trovano nelle fasi 1 (Attachment), 2 (Containment) e 5 (Agency) del percorso terapeutico DTC (vedi tabelle XVII e XVIII). Essi sono gli Standard con codice 1H, 2H, 2J e 5L, e sono abbinati a 4 PBP ciascuno. La “Progettazione Terapeutica Personalizzata” (codice standard 1H) rappresenta una pratica istituzionale che nasce nella tradizione italiana dall’attenzione alla difesa della capacità giuridica degli utenti e che ben si coniuga con i principi etici intrinseci al modello di trattamento DTC. La “Cura Comunitaria dell'Alimentazione, della Pulizia e Igiene” (codice standard 2H) e la “Convivenza e collaborazione informale” (codice standard 2J) sono invece pratiche informali di contenimento ambientale specificamente utilizzate nel trattamento dei DTC. Attraverso di esse è possibile garantire, permettere all’utente lo sviluppo di una rappresentazione dell’ambiente comunitario, come una base sicura cui affidarsi (in quanto garantisce la soddisfazione dei bisogni personali ed affettivi primari), all’interno del quale è possibile prima ammorbidire e poi disarticolare la struttura coercitiva rappresentata dalla sua sintomatologia. Infine, la “Trasformazione delle relazioni e degli ambienti esterni alla comunità” (codice standard 5L) rappresenta invece una serie di pratiche sociali di inclusione nella comunità locale, anch’esse legate alla tradizione della salute mentale di comunità italiana, appartenenti anche al quadro metodologico delle finalità del trattamento DTC inglese.

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Conclusioni

Risultano essere tre le caratteristiche principali dell'esperienza italiana di implementazione e sviluppo di un modello culturalmente adattato di trattamento DTC, ad oggi sostenuto dalle CT che in questi dieci anni hanno partecipato al Progetto Visiting DTC:

1. l’organizzazione di un ambiente terapeutico basato sulla convivenza informale e la collaborazione gruppale tra i membri della CT
2. la cura delle relazioni familiari degli utenti
3. la cooperazione con i servizi, le agenzie e le reti della comunità locale.

Queste caratteristiche fanno capire quanto rimangano ancora fragili in questo momento le DTC italiane; da considerare tutte ancora in una fase iniziale di sviluppo organizzativo. Tutte le Procedure di Buona Pratica più applicate ed efficaci appaiono infatti strettamente dipendenti da una complessa rete di relazioni, formali e informali, che attraversano l'ambiente terapeutico e interconnettono i membri della CT con tutti gli altri stakeholder. E tale complessità presuppone consapevolezza e competenze sia cliniche che gestionali molto sviluppate, non sempre a disposizione delle CT italiane, benché tale rete sociale di sostegno sia indispensabile non solo per il buon funzionamento ma anche soltanto per la sopravvivenza di ogni Comunità Terapeutica Democratica.

Una comunità locale aperta e inclusiva costituita da una ampia e fitta rete di agenzie in grado di funzionare come ambienti abilitanti è quindi ancora fondamentale allo sviluppo delle DTC all’interno dell’ambiente istituzionale costituito dal SSN italiano che ancora fatica a collaborare alla creazione di tali reti di sostegno sociale. Non a caso le uniche 2 CT che al 10° ciclo annuale posseggono pieni livelli di qualità (Livello A5) certificata dal Progetto (vedi tabella IX), sono CT la cui gestione è condivisa da un Dipartimento di Salute Mentale pubblico (SSN) ed un Ente del Terzo Settore (nello specifico una Cooperativa Sociale): un modello virtuoso di cogestione, tutto italiano, che vede nella sinergia tra Servizi Pubblici virtuosi e Cooperatori Sociali autentici l’embrione di una rete sociale di sostegno fondamentale all’esercizio dei diritti delle persone sofferenti. “Visiting DTC Project” ha anche questa missione, un po' più ampia dell'accreditamento di qualità, ma fondamentale per garantire qualsiasi miglioramento di qualità delle CT: contribuire allo sviluppo democratico tanto delle CT quanto delle comunità locali a cui esse appartengono.

L'attuale crisi sociale e politica, nonché sanitaria ed economica dovuta all'epidemia di Covid-19, nei tre anni passati, ha messo fortemente a rischio lo sviluppo delle DTC italiane. Per rispondere all’emergenza, il SSN italiano ha di fatto ristretto il funzionamento dei servizi e delle strutture di salute mentale entro forme organizzative molto meno inclusive e molto più coercitive, e adesso è difficile ritornale ai livelli di funzionamento precedente. Affrontare la nuova società del lockdown che potrebbe definitivamente affermarsi nei prossimi anni come sistema culturale di protezione e controllo, solo apparentemente dipendente da condizioni sociali emergenziali, ma integralmente appartenente al paradigma securitario che ha ormai assimilato il sistema sanitario di cura della sofferenza mentale, rappresenta la sfida più importante per le DTC, non solo italiane (Bruschetta, 2020). Dimostrare la propria qualità ed efficacia è l'unico modo che le DTC hanno per proteggere il diritto a un trattamento umano ed efficace per le persone con gravi disturbi mentali e per preservare una visione democratica della cultura e della società nell'attuale situazione di rischio di trasformazione dei sistemi sanitari verso nuove istituzioni securitarie ancora poco chiare all’orizzonte.

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