Un approccio sociologico per lo studio della gestione della salute mentale in medicina generale: la teoria della Street-level Bureaucracy
Autore
Ricevuto il 6/12/2022 – Accettato il 12/12/2022
Riassunto
La pandemia da COVID-19 ha portato a un deterioramento generale della salute mentale. Ciò è dovuto principalmente agli effetti secondari delle misure anti-contagio, vale a dire il lockdown, la riduzione dei contatti sociali e l'impossibilità di ricongiungersi con i propri cari. Ciò ha portato da un lato a una crisi economica e sociale e dall'altro all'aumento dell'incidenza di sintomi come ansia, stress e umore depresso. Le persone con questo tipo di disturbo di solito cercano aiuto dal medico di medicina generale, rappresentando per loro il primo punto di contatto con il sistema sanitario. I medici hanno quindi la responsabilità di identificare precocemente i sintomi, di evitarne l'evoluzione negativa e di indirizzare i pazienti con sintomi evidenti a cure specialistiche. Questo lavoro intende effettuare una presentazione della teoria della Street-Level Bureaucracy, riferendosi al suo potenziale analitico per lo studio della gestione dei pazienti con disturbi psicologici da parte dei medici di medicina generale. Secondo Michael Lipsky, autore della teoria, questa figura sanitaria appartiene alla categoria dei dipendenti pubblici che svolgono il loro lavoro a diretto contatto con i cittadini. Nell'esercizio delle loro funzioni, hanno un alto grado di autonomia e discrezionalità. Il loro lavoro è caratterizzato da una forte domanda di servizi e da una carenza di strumenti e tempo. Altri funzionari pubblici di questo tipo sono gli assistenti sociali, gli insegnanti, gli agenti di polizia e i giudici. Nel modello bottom-up di implementazione politica proposto da Lipsky, vengono identificate diverse caratteristiche che definiscono il ruolo istituzionale di questa categoria professionale. Oltre alla discrezionalità, all'autonomia e alla mancanza di risorse, i funzionari pubblici di prima linea sviluppano meccanismi di coping come la routinizzazione del lavoro e la semplificazione dei compiti attraverso scorciatoie cognitive basate su stereotipi e pregiudizi. L'idea di base è che questa tipologia di impiegati pubblici modulano l'attuazione delle politiche elaborate a livello istituzionale. Di conseguenza, per il cittadino, le politiche pubbliche si convertono nella gestione che questi dipendenti realizzano delle loro richieste. Il quadro teorico presentato potrebbe essere utilizzato nello studio dell'accesso ai servizi di salute mentale, analizzando la gestione dei pazienti da parte dei medici di medicina generale.
Abstract
The COVID-19 pandemic has led to a general deterioration in mental health. This is mainly due to the secondary effects of anti-contagion measures, namely the lockdown, the reduction of social contacts, and the inability to reunite with loved ones. This has led on the one hand to an economic and social crisis and on the other to an increase in the incidence of symptoms such as anxiety, stress, and depressed mood.
People with this type of disorder usually seek help from a general practitioner, representing them as the first point of contact with the health system. General practitioners, therefore, have the responsibility to identify the symptoms early, to avoid their negative evolution, and to refer patients with overt symptoms to specialist care. This paper intends to carry out a presentation of the Street Level Bureaucracy Theory, referring to its analytical potential for the study of the management of patients with psychological disorders by general practitioners. According to Michael Lipsky, author of the theory, this health figure belongs to the category of public employees who carry out their work in direct contact with the citizens. In the exercise of their functions, they have a high degree of autonomy and discretion, adapting the rules and protocols to cope with the human dimension of the relationship with the patient. Their work is characterized by a high demand for services and a shortage of both tools and time. The author defines these public employees as "street-level bureaucrats". Other workers of this type are social workers, teachers, police officers, and judges. In the bottom-up policy implementation model proposed by Lipsky, various characteristics are identified that define the institutional role of this professional category. In addition to the discretion, autonomy, and lack of resources, street-level bureaucrats develop coping mechanisms such as work routinization and task simplification through cognitive shortcuts based on stereotypes and prejudices. The basic idea is that bureaucrats at the street level modulate the implementation of policies as they were conceived at the institutional level. Consequently, for the citizen, public policies really consist of the management of their requests that these employees perform. The theoretical framework presented can thus be used in the study of access to mental health services, analysing the management of patients by general practitioners.
Introduzione
In molti stati europei la recente pandemia ha messo al centro del dibatto politico e sanitario la salute mentale. La larga diffusione di un malessere psicologico e l’ampio utilizzo di farmaci testimoniano la necessità di porre l’attenzione su come si realizza l’accesso ai servizi di salute mentale.
Considerando lo stretto contatto con i pazienti e la prolungata durata della relazione terapeutica, uno dei ruoli essenziali nell’accesso ai servizi di salute mentale è quello svolto dai professionisti della medicina generale. Spesso, infatti, è il medico di medicina generale a gestire in prima battuta lo sviluppo di una difficoltà psicologica. La relazione tra medico e paziente offre quindi uno spazio analitico fondamentale per approfondire le dinamiche gestionali della salute mentale. Ciò nonostante, bisogna considerare che tale relazione si svolge all’interno di un contesto organizzativo ed istituzionale che in parte ne determina l’evoluzione.
L’analisi della relazione tra medico di medicina generale e pazienti con problemi di salute mentale richiede che si consideri sia il contesto organizzativo e istituzionale sia la specificità del ruolo del medico, rappresentante di prima linea del sistema sanitario nazionale. Ciò potrebbe portare ad una maggiore comprensione del passaggio dei pazienti tra i servizi di medicina generale e quelli di salute mentale.
L’obiettivo dell’elaborato è presentare la teoria della Street-level Bureaucracy di Michael Lipsky contestualizzando la sua utilità per lo studio della gestione della salute mentale in medicina generale. Nello studio dell’implementazione delle politiche pubbliche, tale cornice teorica considera sia fattori istituzionali, organizzativi sia le caratteristiche individuali di chi nella pratica quotidiana esercita in stretto contatto con l’utenza, rappresentando per quest’ultima l’appendice tangibile del Governo nazionale.
L’elaborato presenta tre sezioni. Nella prima si presentano brevemente gli effetti della pandemia da COVID-19 sulla salute mentale della popolazione. Si sottolinea inoltre il ruolo dei medici di medicina generale nella gestione della salute mentale degli utenti. Nella seconda sezione si presenta la cornice teorica della Street-level Bureaucracy, con alcune delle sue caratteristiche principali. Nella terza sezione, si offrono delle considerazioni finali sull’utilità dell’applicazione della teoria nello studio della gestione della salute mentale che si realizza in medicina generale.
1. Salute mentale, COVID-19 e medicina generale
A causa della pandemia, la salute mentale della popolazione ha subito un ulteriore peggioramento. Le ansie per il futuro, la crisi socioeconomica e gli effetti secondari delle misure sanitarie, come il confinamento e il distanziamento sociale, hanno portato ad un aumento dei sintomi legati all'ansia e alla depressione(1). Per i soggetti in età scolastica, la salute mentale è stata compressa a causa della chiusura delle scuole, la didattica a distanza, la perdita delle occasioni di socializzazione(2). Maggiormente colpite sono state i nuclei familiari con basso status socioeconomico, specialmente quelli con membri con bisogni educativi e sanitari speciali(3).
Il peggioramento della salute mentale si può evincere anche dall’aumento del consumo di farmaci. La Spagna, ad esempio, è lo stato con il più alto tasso di consumo di benzodiazepine. Nel 2021 sono state consumate 110 dosi giornaliere per 1.000 abitanti. Il Belgio è al secondo posto con 84(4). La figura 1 mostra l’evoluzione del consumo di ansiolitici e ipnotici in Spagna. Il DHD (dose giornaliera definita per 1.000 abitanti) nel 2010 era 82,51 e nel 2021 93,05. I dati suggeriscono che la pandemia stia portando ad un aumento nel loro consumo.
Considerando questi dati, risulta evidente la necessità di approfondire lo studio della gestione della salute mentale. Nello studio dell’accesso ai servizi di salute mentale, la medicina generale rappresenta uno degli ambiti di maggiore interesse. Spesso i medici di medicina generale rappresentano per i pazienti con problemi di salute mentale i primi professionisti sanitari a cui si rivolgono (6). In aggiunta, i medici gestiscono la maggior parte dei pazienti con quadri clinici lievi e moderati, principalmente attraverso la prescrizione di farmaci e, in alcuni casi, con il colloquio (7).
Nella prossima sezione si presenta un modello teorico-analitico di stampo sociologico che permette approcciarsi al tema qui affrontato considerando sia aspetti istituzionali, culturali e organizzativi sia individuali. Tale modello si struttura sulla Teoria della Street-level Bureaucracy, sviluppata dal politologo statunitense Michael Lipsky intorno agli anni ’80 (8).
2. Teoria della Street-level Bureaucracy
L’idea di fondo della teoria consiste nella possibilità che alcuni lavoratori pubblici di “prima linea” hanno di modulare la politica scritta dal Legislatore, assumendo il ruolo di policy maker. Si considera però il loro lavoro inserito in un contesto organizzativo e istituzionale specifico.
Lipsky sostiene che questi dipendenti pubblici hanno un ruolo determinante nel rispondere ai bisogni di salute, educazione e giustizia dei cittadini (9). Lipsky definisce questi funzionari di prima linea come street-level bureaucrats. Il loro lavoro è caratterizzato da un elevato numero di richieste, una scarsità di risorse, sia di tempo che materiali, un’elevata autonomia e un contatto diretto con la popolazione. Alcuni esempi sono le forze dell’ordine, i giudici, gli insegnanti e il personale sanitario, ad esempio i medici di Medicina Generale.
I “burocrati al livello della strada” nello svolgimento delle loro funzioni devono superare due tipi di dilemmi. Il primo è dovuto alla necessità di offrire il migliore dei servizi considerando le risorse e le direttive dell’Organizzazione di riferimento. Si ha un conflitto tra il mandato etico e morale della professione e il dover risolvere le richieste dei cittadini nei tempi dettati dall’Organizzazione e con gli strumenti che essa offre. Il secondo, riguarda l’influenza che la cultura e la sensibilità del funzionario possono esercitare nel risolvere le richieste di persone con caratteristiche specifiche. Lipsky presenta qui l’esempio del poliziotto statunitense che ferma il ragazzo di origine africana, ma si potrebbe pensare anche al medico con pregiudizi verso determinate diagnosi.
Entrambi i dilemmi riguardano la specificità del lavoro degli street-level bureaucrats, cioè l’appartenere ad un’organizzazione e il dover rispondere ai bisogni dei cittadini. Nel fare ciò devono anche offrire dei servizi uguali per tutte le persone e, allo stesso tempo, personalizzati in base ai loro bisogni.
A continuazione si presentano due delle principali caratteristiche del lavoro degli street-level bureaucrats: la discrezionalità e lo sviluppo di meccanismi di coping.
Lipsky definisce la "discrezionalità" dei funzionari pubblici di prima linea come la possibilità di "determinare la natura, l'entità e la qualità dei benefici e delle sanzioni previste dalle loro Organizzazioni" (8, p.13).
La discrezionalità rappresenta uno strumento con il quale gli street-level bureaucrats riescono a offrire servizi generali e uguali per qualsiasi cittadino ma personalizzati per ogni situazione. Hupe (10) ha elaborato il concetto di discrezionalità distinguendo tra "discrezionalità prevista” (discretion as granted) e "discrezionalità utilizzata" (discretion as used). La prima fa riferimento al grado di libertà previsto dal Legislatore e dalle norme organizzative. La seconda è l’espressione concreta di questa libertà, cioè i modi in cui lo street-level bureaucrats realmente agisce. Quindi, nonostante agisca all’interno di un’organizzazione, il livello di autonomia di questo tipo di funzionari è limitato dalle norme organizzative, dai codici deontologici e dalle leggi, ma rimane necessariamente elevato.
Infatti, la discrezionalità oltre ad essere uno strumento necessario per far fronte alle richieste dei cittadini, permette anche di far fronte alla mancanza di risorse. Il Legislatore e i dirigenti organizzativi consapevoli delle caratteristiche del lavoro degli street-level bureaucrats e dell’impossibilità di determinare a priori la varietà di richieste della cittadinanza assumono tali spazi di autonomia prescrivendo delle limitazioni e delle sanzioni per quei comportamenti non in linea con gli obiettivi dell’Organizzazione.
Gli street-level bureaucrats essendo gli esponenti delle istituzioni e delle organizzazioni più vicini ai cittadini, oltre a dover far fronte alla mancanza di risorse e all’elevata richiesta, spesso devono affrontare tensioni e insoddisfazioni diffuse nella popolazione. Se pensiamo ai primi momenti della pandemia, molto spesso il personale sanitario, specialmente i medici di medici generale, sono stati i primi a ricevere le lamentele delle persone verso il Sistema Sanitario Nazionale.
Oltre che con la discrezionalità, i funzionari di prima linea affrontano la complessità del loro lavoro sviluppando dei meccanismi di coping. Secondo Lipsky questi sono la limitazione dell'accesso delle richieste degli utenti, lo sviluppo di routine e l'uso di stereotipi e semplificazioni.
Per quanto riguarda la limitazione delle richieste, Lipsky afferma che i funzionari di prima linea creano ostacoli all’accesso, ad esempio aumentando il tempo di attesa per la persona successiva o indicando che non possono risolvere la richiesta e che deve essere indirizzata a un collega.
Attraverso lo sviluppo di routine, come meccanismo di coping per far fronte alle proprie condizioni di lavoro, gli street-level bureaucrats cercano di rendere il loro lavoro più automatizzato. In questo modo possono utilizzare meno risorse, sia personali che di tempo, raggiungendo l'obiettivo indicato dall'Organizzazione. Ad esempio, è stato ipotizzato che la prescrizione di farmaci potrebbe essere una strategia che in medicina generale si adotta per far fronte alla mancanza di tempo (11).
L’ultima strategia di razionalizzazione dei servizi presentata da Lipsky è l'utilizzo di stereotipi. Con l’obiettivo di velocizzare la gestione delle richieste, i funzionari di prima linea classificano velocemente gli utenti in base a delle loro caratteristiche generali. Secondo l’autore l’utilizzo routinizzato di questo tipo di scorciatoie cognitive potrebbe portare a discriminazioni, pregiudizi e barriere di accesso ai servizi pubblici.
Nella sezione successiva si presentano alcune considerazioni finali sulle potenzialità analitiche della teoria. Si farà speciale riferimento allo studio della gestione della salute mentale in medicina generale.
Conclusioni
Nello studio dell’implementazione politica, è fondamentale andare oltre le politiche scritte e i documenti ufficiali per giungere ad una corretta analisi dell’attuazione delle politiche pubbliche. È necessario, infatti, osservare ciò che accade nel luogo in cui tali politiche si attuano. L'implementazione politica è più di un semplice atto amministrativo. Situandosi tra l’Amministrazione e la popolazione, gli street-level bureaucrats devono affrontare, con risorse limitate, molteplici mandati. Oltre alle regole formali, devono soddisfare gli standard della loro professione e le aspettative degli utenti provenienti da contesti diversi.
La pandemia di COVID 19 rappresenta un'opportunità ideale per confrontare le politiche elaborate a livello Istituzionale per affrontare la situazione di crisi con le reali strategie messe in pratica dai professionisti di prima linea. L’emergenza sanitaria potrebbe aver aumentato sia l'ambiguità dei mandati (mancanza di informazioni, schemi di azione contraddittori, problemi di coordinamento) sia il grado di discrezionalità.
La responsabilità dell’attuazione dei protocolli anti-contagio è stata delegata al personale sanitario, ultimo anello della gerarchia dell’Organizzazione Sanitaria, situato a stretto contatto con l’utenza. La necessità di rispettare le nuove procedure, molto spesso poco chiare, e di continuare a offrire gli stessi servizi, in un contesto in continua riorganizzazione, ha richiesto uno sforzo al funzionario di prima linea per adattare il servizio alle nuove condizioni. Per questa ragione, la teoria di Lipsky offre anche a distanza di alcuni decenni dalla sua formulazione, un importante strumento analitico per la lettura delle nuove dinamiche sociali che anche in ambito sanitario si sono sviluppate con la pandemia.
La teoria fornisce un quadro analitico per l'analisi del processo di attuazione delle politiche pubbliche dal basso verso l'alto (bottom-up), focalizzandosi sul livello amministrativo in cui il Governo incontra gli utenti. La concettualizzazione dei dipendenti pubblici di prima linea come policy makers, piuttosto che policy takers, potrebbe offrire degli spunti per migliorare i servizi pubblici offerti. Per i burocrati, la discrezionalità e la loro ampia autonomia sono uno strumento indispensabile per gestire l'elevata domanda di lavoro con le poche risorse che hanno a disposizione. Tuttavia, la potenzialità del funzionario di prima linea di “creare politiche”, centrale per lo studio dell’implementazione politica, è modellata dai fattori contestuali del posto di lavoro e dalle dinamiche istituzionali delle Organizzazioni per cui lavorano.
La scelta di concentrare l'attenzione sulla salute mentale è dovuta alla grande diffusione dei disturbi mentali e alla crisi che la recente pandemia ha generato. Come visto, i medici di base svolgono un ruolo fondamentale nella gestione della sofferenza psicologica.
Il quadro analitico formato dalla teoria della Street-Level Bureaucracy di Michael Lipsky suggerisce che, per adattarsi alla situazione specifica, il medico di medicina generale potrebbe modificare l'attuazione delle norme sanitarie con delle conseguenti dinamiche bottom-up di creazione politica.
Nel concludere l’elaborato, chiarendo perché anche in ambito sociologico ci si occupi di salute mentale, mi piacerebbe presentare una citazione dell’Organizzazione Mondiale della Salute dove si coglie in modo chiaro la connessione che esiste tra i costrutti psicologici, politici, economici e sociali nella determinazione del benessere mentale:
"I determinanti della salute mentale e dei disturbi mentali includono non solo attributi individuali come la capacità di gestire i propri pensieri, emozioni, comportamenti e interazioni con gli altri, ma anche fattori sociali, culturali, economici, politici e ambientali come le politiche nazionali, la protezione sociale, gli standard di vita, le condizioni di lavoro e i supporti sociali della comunità" (12, p.7).
È necessario occuparsi della salute mentale con un approccio multidisciplinare. Le discipline mediche e quelle sociali possono collaborare per giungere ad un maggiore comprensione delle dinamiche associate al soffrimento psicologico. Questo, con l’obiettivo di migliorare i servizi offerti ai pazienti.
Bibliografia
1. Serafini G, Parmigiani B, Amerio A, et al. (2020) “The psychological impact of COVID-19 on the mental health in the general population,” QJM: An International Journal of Medicine, V. 113, No. 8, pp. 531–7.
2. Spinelli M, Lionetti F, Pastore M, (2020) et al. “Parents’ stress and children’s psychological problems in families facing the COVID-19 outbreak in Italy,” Frontiers in psychology, V. 11, p. 1713.
3. Asbury K, Fox L, Deniz E, et al. (2021), “How is COVID-19 affecting the mental health of children with special educational needs and disabilities and their families?” Journal of autism and developmental disorders, V. 51, No. 5, pp. 1772–80.
4. “INCB Psychotropics - Technical Report (2022).” Available at: https://www.incb.org/incb/en/psychotropics/technical-report.html. Accessed March 13.
5. Ministerio de Sanidad. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). 2022.
6. Volpe U, Fiorillo A, Luciano M, et al. (2014) “Pathways to mental health care in Italy: results from a multicenter study,” International Journal of Social Psychiatry, V. 60, No. 5, pp. 508–13.
7. Group M R (2006), “The treatment of common mental health problems in general practice,” Family Practice, V. 23, No. 1, pp. 53–9.
8. Lipsky, M (1980), “Street-level bureaucracy: Dilemmas of the individual in public service,” Russell Sage Foundation.
9. Weatherley R and Lipsky M (1977), “Street-Level Bureaucrats and Institutional Innovation: Implementing Special-Education Reform,” Harvard Educational Review, V. 47, No. 2, pp. 171–97.
10. Hupe P (2013), “Dimensions of Discretion: Specifying the Object of Street-Level Bureaucracy Research,” dms – der moderne staat – Zeitschrift für Public Policy, Recht und Management, V. 6, Nos. 2–2013, , pp. 425–40.
11. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Subdirección General de Información Sanitaria e Innovación (2014). “Los Sistemas Sanitarios en los Países de la UE: características e indicadores de salud, 2013. [Online].
12. World Health Organization (2013). “Comprehensive Mental Health Action Plan 2013-2020”.
Riconoscimenti
La realizzazione di questo lavoro è stata sostenuta dalla borsa di studio predottorato per la ricerca e l'insegnamento " Severo Ochoa" del Principato delle Asturie, Spagna (Riferimento: PA-20-PF-BP19-129).