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Tempo presente (sos)peso, tra passato tras(curato) e futuro s(conosciuto).
IL DSM di Caltagirone nell’era della pandemia da Covid 19

Autori


L'umanità sta affrontando una crisi globale senza precedenti. Dobbiamo fermare la pandemia da Covid 19 attraverso la quarantena e nello stesso tempo garantire i servizi essenziali di salute mentale. L'esperienza della storia ci ha insegnato che quando il futuro appare incerto è utile dare uno sguardo al passato. Le parole che maggiormente utilizziamo nella cultura e nella pratica del nostro servizio sono: famiglia, comunità, democrazia, dialogo, fiducia, lavoro, partecipazione, speranza, condivisione, responsabilità, formazione, difficoltà, modelli innovativi, esperienze internazionali. Immaginate queste parole come una bussola per orientarvi creativamente nel presente.

Oggi sappiamo per certo che nessuno si salva da solo. La famiglia e i servizi sanitari sono i luoghi dove tutti hanno cercato riparo. La domanda impellente alla quale dobbiamo trovare una risposta oggi, in piena crisi, è: come manteniamo i contatti con i nostri utenti per le cure e il sostegno psicosociale e come ci ri(prendiamo) cura delle nostre relazioni e paure come operatori sul campo?


Dal passato tras(curato) al futuro s(conosciuto)

Per poterci prendere cura delle nostre relazioni e offrire cure agli utenti dobbiamo capire quali sono le paure che ci si presentano oggi. Suonano profetiche le parole di David Quammen nel suo libro “Spillover” del 2012:

“Prima di reagire in modo calmo o isterico, con intelligenza o stupidamente, dovremmo conoscere almeno le basi teoriche e dinamiche di quello che è in gioco. Dovremmo sapere che le recenti epidemie di nuove zoonosi, oltre alla riproposizione e alla diffusione di altre già viste, fanno parte di un quadro generale già visto, creato dal genere umano. Dovremmo renderci conto che sono conseguenze di nostre azioni, e non accidenti che ci capitano tra capo e collo. Dovremmo capire che alcune situazioni da noi generate sembrano praticamente inevitabili; ma altre sono ancora controllabili”.
“Abbiamo violato, e continuiamo a farlo, le ultime grandi foreste e altri ecosistemi intatti del pianeta, distruggendo l’ambiente e le comunità che vi abitavano. Qual che accadrà dopo dipende dalla scienza ma anche dalla politica, dagli usi sociali, dall’opinione pubblica, dalla volontà di agire e da altri aspetti dell’umanità. Dipenderà da tutti noi”.


Ripetiamo. La famiglia e i servizi sanitari sono i luoghi dove tutti hanno cercato riparo.
In una qualsiasi famiglia, indipendentemente dalla posizione geografica e dalle varie culture, ci sono sempre un padre e un figlio che discutono, litigano, si insultano spesso volentieri. Però discutono e apprendono l’uno dall’altro. Perché in questo mondo dal tempo (sos)peso ci troviamo ad affrontare due paure che hanno segnato l’inizio di due diverse, ma per certi aspetti simili, rivoluzioni. Rivoluzioni nate in risposta a due crisi planetarie convergenti: una ecologico-sanitaria e una sociale.


Una è una paura antica che conosciamo ma che spesso non vediamo. Sono i virus.

FIGLIO: Siamo più di sette miliardi al mondo eppure i virus sembrano avercela sempre con noi, causando nuove malattie emergenti e pandemie.

PADRE: I virus sono sempre stati presenti e hanno flagellato il mondo attraverso varie epidemie ben conosciute. Basti pensare alla peste nera del 1346 o alla più recente influenza spagnola del 1918. Tuttavia negli ultimi 20 anni siamo stati testimoni di nuove malattie virali emergenti. L’elenco di tali virus fa letteralmente impallidire. Gli scienziati hanno iniziato a parlare del Next Big One, ossia quella pandemia letale che avrebbe assunto dimensioni catastrofiche e sconvolto la vita di tutti noi.

Ci siamo andati vicini prima con i temuti virus emorragici, come non parlare di Ebola e Marburg? In quel caso ci ha salvati l’epidemiologia dei virus, ossia il fatto che non avevano una trasmissione aerea e che si erano limitati perlopiù al centro Africa.

Poi ce ne sono molti altri dei quali si potrebbe parlare perché ancora ci accompagnano. Basti pensare a Hendra, Nipah, alla febbre del Nilo occidentale, all’influenza aviaria o alla suina. L’HIV che sommessamente ha causato 30 milioni di morti. Queste sono le famose zoonosi ossia quelle infezioni animali nelle quali avviene lo spillover, il virus fa un salto di specie adattandosi al genere umano con conseguenze che sono sotto gli occhi di tutti.

Abbiamo sfiorato la catastrofe nel 2002-2003 con SARS e MERS, entrambi a diffusione aerea ma limitati nello spazio, sono stati il campanello d’allarme.

I presupposti c’erano tutti, eravamo stati avvisati. Stiamo disintegrando tutti gli ecosistemi esistenti. Deforestazione, bracconaggio, inquinamento, commercio internazionale di beni, globalizzazione. In una parola, la civilizzazione del territorio. I virus di fronte alla perdita del loro habitat naturale hanno due vie. O estinguersi. Oppure come è scritto nel loro materiale genetico imparare ad adattarsi a nuove specie. Cioè a noi.

Oggi è arrivato il nuovo coronavirus eppure ci ha trovati lenti a reagire, quasi immobili nelle nostre risposte. (Sos)pesi in un tempo di attesa.

FIGLIO: Eppure avremmo potuto reagire tempestivamente. I moderni mezzi tecnologici ce lo permettono, contemporaneamente all’esplosione delle epidemie degli ultimi 20 anni, c’è stata un’altra esplosione: quella tecnologica. Una vera e propria rivoluzione che ha impattato e cambiato perennemente il volto del mondo e la nostra vita.

PADRE: Due sono le scelte coerenti in questo stato di emergenza: servizi comunitari aperti h24 e innovazioni e creatività nei processi terapeutici. Il digitale ci viene in soccorso. Alle parole del nostro abituale quotidiano descritti in precedenza dobbiamo affiancare nuove parole: internet, web, WiFi, Skype, Zoom, Whatsapp, GotoMeeting, smart working, web conference, formazione a distanza, webinar, app.

FIGLIO: Negli ultimi 20 anni il mondo si è trovato a fare i conti con il digitale che ha pervaso le nostre vite, nel bene e nel male (la metà di quelle che hai nominato sono aziende interessate solo al profitto). È il mondo digitale del futuro, anzi quale mondo digitale ci auspichiamo? PADRE: Ti rispondo con le parole illuminanti di Yuval Harari:

“Nelle ultime settimane alcuni degli sforzi più riusciti per contenere l’epidemia di coronavirus sono stati orchestrati dalla Corea del Sud, Taiwan e Singapore, hanno fatto molto più affidamento su test approfonditi, su rapporti onesti e sulla cooperazione volontaria di un pubblico ben informato. Una popolazione auto-motivata e ben informata è di solito molto più potente ed efficace di una popolazione ignorante e controllata. Ma per raggiungere un tale livello di conformità e cooperazione, hai bisogno di fiducia. Negli ultimi anni, i politici irresponsabili hanno deliberatamente minato la fiducia nella scienza, nelle autorità pubbliche e nei media. Questi politici potrebbero essere interessati a prendere la strada dell’autoritarismo e di un regime di sorveglianza permanente. Se non riusciamo a fare la scelta giusta, potremmo ritrovarci a rinunciare alle nostre più preziose libertà”

FIGLIO: La realtà virtuale nasce dall’idea di replicare la realtà quanto più accuratamente possibile dal punto di vista sensitivo, mentre nella realtà aumentata abbiamo la rappresentazione di una realtà alterata in cui, alla normale realtà percepita attraverso i nostri sensi, vengono sovrapposte informazioni sensoriali artificiali/virtuali.

Un sistema di realtà virtuale è costituito da una serie di strumenti di input che vengono integrati e aggiornati in tempo reale dall’algoritmo in modo da costruire un mondo tridimensionale dinamico.

L’interazione è data da dispositivi sonori, di visualizzazione, di movimento e tattili, ad esempio casco 3D, guanti e tracciatori sensoriali che isolano i canali percettivi del soggetto immergendolo totalmente a livello sensoriale.

PADRE: Per l’ultima volta permettimi di risponderti con un’altra citazione, quella di Alessandro Baricco:

La rivoluzione digitale è andata ad annidarsi nella normalità- nei gesti semplici, nella vita quotidiana, nella nostra gestione di desideri e paure. Negarne l’esistenza è da idioti. Ora occorre concentrarsi su un punto quantomeno interessante: è un mondo che non sapremo spiegare, è una rivoluzione di cui non conosciamo con precisione né l’origine né lo scopo”.
“Questa rivoluzione ha determinato una mutazione nei comportamenti umani e nei loro movimenti mentali con tutte le conseguenze negative e positive”.

FIGLIO: Ci siamo trovati a cavallo tra due mondi, abbiamo visto comparire e diffondersi il digitale. Vent’anni fa le tecnologie che usiamo tutti noi non esistevano. Tra vent’anni potrebbero non esistere più. Il mondo digitale è fluido. Cambia sempre. Internet oggi è ovunque e assume forme diverse. In continua mutazione proprio come i virus. E come stiamo imparando a difenderci dai virus cosi dobbiamo imparare ad adattarci e ad essere resilienti in questo mondo presente ma dal tempo (sos)peso.


Tempo presente sospeso, Covid 19 e impatto sul MDSM di Caltagirone1

1 Il Dipartimento di Salute Mentale di Caltagirone-Palagonia, oggi chiamato MDSM Calatino 1, è il Servizio a cui afferiscono gli utenti dei due Distretti Socio-Sanitari di Caltagirone e Palagonia, una fascia di popolazione di Niscemi e Gela e oltre 500 utenti provenienti da diverse parti della Sicilia residenti nelle comunità alloggio, gruppi appartamento, fattorie sociali e Comunità Terapeutiche e REMS. È situato nel Calatino Sud Simeto e consta di due Centri di Salute Mentale, Caltagirone e Palagonia, di 10 ambulatori periferici, di un SPDC, di una CT Pubblica a Santo Pietro, di due centri diurni, di un SILS, di due REMS.

FIGLIO: Come è stata la vostra reazione?

PADRE: L’irrompere della pandemia ci ha colto di sorpresa. Ci ha impauriti. Le prime indicazioni arrivati dall’azienda erano di concentrare il personale in SPDC. Abbiamo vissuto e interpretato questi suggerimenti dettati dalla paura. Invece abbiamo mantenuto la nostra organizzazione di salute mentale di comunità con i necessari adattamenti imposti dalla nuova realtà Tuttavia abbiamo deciso di reagire.

Costante e quotidiano è stato il “contatto” tra noi operatori. Ci siamo molto confrontati con le nostre preoccupazioni, le nostre angosce, provando a proteggerci e a proteggere le nostre famiglie. La maggior parte degli operatori ha deciso di mettere in atto dei comportamenti di isolamento o limitazione inter-familiare a scopo protettivo. Ognuno di noi ha mantenuto i “contatti” coi colleghi in prima linea nella lotta contro il COVID-19 che lavorano nel nostro Ospedale trasformato, per una buona parte, in reparto Covid 19 di riferimento regionale, dove è allocato il nostro SPDC nella zona non Covid 19. Questi contatti e relazioni spesso di tipo telefonico ci hanno permesso di fornire loro sostegno psicologico e vicinanza emotiva, ricevendo in cambio preziose informazioni su come affrontare i potenziali utenti sospetti positivi e come proteggerci e proteggere gli altri dal contagio. Il confronto con i colleghi impegnati nei reparti COVID-19 è stato emozionante e commovente, e parimenti compassionevole. Si assommava forte alle nostre angosce e paure, i sentimenti di rabbia, di angoscia di morte ma anche di generosità dei colleghi.


FIGLIO: Con l’arrivo della pandemia da Coronavirus, come è cambiato il Servizio?

PADRE: Si è adattato al distanziamento sociale previsto dai protocolli Covid 19. Il Servizio ha una organizzazione di tipo comunitaria, dove larga importanza è data alla partecipazione sociale, allo stare insieme. Nonostante il cambiamento necessario per affrontare la pandemia, la mission del Servizio di lavorare sul territorio, e non solo sulle emergenze/urgenze, è rimasta salda. Infatti, i due CSM sono rimasti aperti, quello di Caltagirone, come prima, dalle 08.00 alle 20.00 con reperibilità territoriale notturna e festiva, quello di Palagonia solo la mattina dal lunedi al venerdi. Tutte le visite di controllo sono state sospese. Gli ambulatori periferici funzionano pressoché allo stesso modo, infatti sono aperti solo per le urgenze/emergenze.

Per ciò che concerne la somministrazione della terapia long acting sono state prese delle precauzioni necessarie. Il Centro Salute Mentale gode di uno spazio verde antistante la struttura con ampie finestre. Questo fatto ci ha permesso di organizzare gli ingressi degli utenti rispettando tutti i protocolli di distanziamento e di sicurezza. Qualora gli utenti arrivano sprovvisti di mascherina vengono dotati di mascherina, viene fornito il disinfettante per le mani fatti entrare uno alla volta con tutte le precauzioni necessarie.

L’approvvigionamento dei DPI, fin dall’inizio, è avvenuto grazie alle buone relazioni con i colleghi del Pronto Soccorso o della farmacia aziendale e approvvigionamento, razionalizzando e utilizzando al meglio quelli disponibili.


La nostra scelta è stata quella accogliere i bisogni e le istanze degli utenti, soprattutto attraverso contatti telefonici e strumenti di comunicazione informatici. Quando è stato eccezionalmente necessario abbiamo effettuato interventi di tipo domiciliare muniti dei sistemi protettivi necessari. Forse la paura o la preoccupazione dei nostri utenti, o la loro capacità di resilienza, hanno portato ad una riduzione del numero di ricoveri in SPDC.


L’ambulatorio psicologico è diventato virtuale, con una linea telefonica dedicata sia alla continuità terapeutica, per tutti quei casi già in carico alla psicologa, sia e soprattutto a far fronte alle ansie che la pandemia suscita. Tale attività viene svolta in modalità smart working ed è stata pubblicizzata attraverso una locandina che è stata diffusa nel territorio, inviata alle scuole, che attraverso il portale Argo l’ha poi inviata a tutte le famiglie nei Comuni del Comprensorio e sui social media. I ricoveri in SPDC vengono filtrati dal Triage del P.S. per la definizione della negatività Covid 19, che deve poi essere accertata con tutti gli esami necessari, di molto aiuto è stato il test seriologico. Se positivi è previsto che vengano assistiti in area Covid 19 con nostra consulenza. Abbiamo avviato la formazione di vestizione/svestizione di biocontenimento.

FIGLIO: Come avete pensato di utilizzare i social media e le nuove tecnologie informatiche?

PADRE: Dopo le prime due settimane di quarantena si è pensato di non essere solo passivi fruitori dei social media, ma di utilizzarli attivamente. Sono riprese le riunioni in videoconferenza utilizzando soprattutto le competenze che le persone hanno sul campo, al di là a del ruolo professionale. Abbiamo iniziato ad organizzare dei gruppi di un’ora alla settimana in videoconferenza con gli operatori dell’SPDC, mentre abbiamo ripreso, sempre in web, gli incontri coi facilitatori sociali, gli operatori e gli utenti delle cooperative sociali, immaginando il SILS come un network digitale sociale. Il SIL è diventato SILSO Community virtual for mental heart.

Con la psicologa, sempre tramite videoconferenza, abbiamo ripreso gli incontri con gli operatori del servizio territoriale ogni venerdì per la durata di un’ora e la Comunità Terapeutica Democratica della durata di 2 ore settimanale, lunedì mattina, per persone con Gravi Disturbi di Personalità.

I colleghi del centro diurno hanno riaperto in versione “digitale” con attività, in videoconferenza, di mindfulness, ginnastica, cucina, scrittura creativa etc. Stiamo studiando modalità innovative per riprendere i gruppi multifamiliari e attraverso il confronto con la rete nazionale Open Dialogue sono stati riattivati gli incontri.

Il lavoro alla REMS è continuato mettendo in atto tutte le misure di sicurezza e protezione. Qui abbiamo scoperto che gli utenti erano molto più resilienti degli operatori in quanto vivevano in una sorta di stato di quarantena da più tempo. Ed è molto costruttivo il dialogo fra utente e utente e con gli operatori, tutti affratellati fra desiderio di vita e paura per i propri familiari. La modalità operativa di com-partecipazione e di co-gestione della Comunità Terapeutica Democratica, sia alla REMS che alla Comunità Terapeutica di Santo Pietro, ci ha aiutato a vivere e ad accettare la restrizione delle uscite e la mancanza di visite dei familiari. Alla REMS sono stati attivati nuove modalità di incontro. Si è iniziato a collaborare con una radio/tv locale e a partecipare settimanalmente agli incontri di mindfulness con una rete regionale. La partecipazione degli utenti a queste attività si è dimostrata di forte impatto emotivo e di promettente atteggiamento costruttivo e creativo. Queste attività sono state promosse dai tecnici della riabilitazione, giovani e fortemente motivati oltreché molto competenti.

FIGLIO: Avete considerato tutte le implicazioni dell’uso delle nuove tecnologie?

PADRE: Il tempo presente (sos)peso ci farà capire come andare avanti. L'uso delle tecnologie pone problemi di scelte di fondo. Tali scelte e stili di approccio si fondano sulla responsabilizzazione, sulla partecipazione degli utenti, delle loro famiglie e degli operatori alle scelte nei, e dei, processi di cura. I presupposti di base sono la cultura e la prassi democratiche e dialogiche fondamentali ad evitare la deriva del controllo sociale e della sorveglianza deresponsabilizzante.

La storia ha dimostrato che l'autoritarismo vince nel breve tempo ma perde nel lungo tempo. Vince le battaglie ma perde la guerra. Ne è esempio storico la battaglia tra Sparta e Atene. Nel lungo tempo ha vinto la democratica Atene. Così sarà con le nuove pandemie da virus. Nel lungo tempo soltanto una società umana consapevole e responsabile, ben informata e istruita, fiduciosa nella scienza e negli scienziati potrà sopravvivere in questa terra.

Avremo sempre più bisogno di dialogo e democrazia per perseguire il benessere mentale di comunità. Non sarà più una questione di diagnosi (nevrosi, psicosi disturbi di personalità, depressione), ma di relazioni e di risposte ai bisogni di sempre più ampie fasce di popolazione fragile e marginale.


Riflessioni conclusive

Le crisi planetarie che stiamo vivendo determineranno cambiamenti radicali nello stile di vita e di lavoro. Auspichiamo di sviluppare una nuova visione dei servizi di salute mentale innovativi e lungimiranti. Per raggiungere e ottimizzare stili di vita e di lavoro resilienti bisogna raggiungere buoni livelli di cooperazione. Questi obiettivi possono essere ottenuti nutrendo la fiducia e la speranza, che sono i presupposti di base della recovery e della resilienza. Fiducia degli utenti verso gli operatori e degli operatori verso gli utenti e le loro famiglie. Adesso, in piena crisi COVID-19, pensiamo che in futuro continueranno a confrontarsi modelli aperti, dialogici e democratici, e modelli tecnocratici e autoritari. La nostra proposta è il benessere mentale di comunità fondato sulla attiva partecipazione di utenti, familiari, operatori, cittadini. Proponiamo di utilizzare consapevolmente, responsabilmente e creativamente le nuove tecnologie per dare più "potere" (empowerment) alle persone, ai nostri utenti e operatori. Il presente è oggi pieno di insidie e incertezze. Il nostro addestramento costante è: tollerare l'incertezza e vivere nel qui e ora. Questi sono gli insegnamenti indispensabili per pensare positivamente al futuro della nostra vita e del nostro impegno lavorativo. I servizi pubblici e i DSM dovranno essere preparati alla pandemia del disagio relazionale. Alcuni scenari futuri nel breve tempo sono immaginabili: crisi della convivenza in ambito familiare e sociale; disoccupazione soprattutto delle fasce deboli, meno scolarizzate e più povere della popolazione; crisi di partecipazione ai processi democratici; nuovi e inediti bisogni latenti e emergenti nelle comunità di convivenza; aumento delle dipendenze patologiche e comportamenti auto e etero aggressivi; incremento dei disordini di personalità; infiltrazioni mafiose nei processi produttivi e nelle istituzioni; rischi di approdare ad uno stile di vita basato sul controllo sociale, attraverso gli smartphone e altri dispositivi, che Y. Harari definisce il “rischio della sorveglianza permanente”.

Avremo bisogno di psicologi clinici psicoterapeuti, tecnici della riabilitazione, educatori, assistenti sociali, operatori informatici che insieme agli psichiatri e infermieri ridisegneranno la mission dei DSM. Non rinforzare i servizi pubblici oggi significa rendersi colpevoli quanto alla impreparazione che emersa nell’affrontare pandemia da COVID-19. Siamo entrati in nuovo mondo e con nuove proposte dialogici e democratici dobbiamo sviluppare servizi lungimiranti e innovativi per sviluppare resilienza degli utenti e degli operatori per il benessere mentale di comunità.


Il dialogo è tra Raffaele Barone PADRE psichiatra Direttore ff MDSM Caltagirone con una lunga esperienza di lavoro nei servizi di salute mentale e Leonardo Barone FIGLIO medico neoabilitato e aspirante psichiatra dei servizi del futuro e che nel frattempo probabilmente inizierà a lavorare nei servizi per contrastare la pandemia da COVID 19. Elisa Gulino è psicologa psicoterapeuta del MDSM di Caltagirone e coordinatrice dello staff open dialogue.


Bibliografia

Alessandro Barrico The Game. Einaudi 2018

David Quammen Spillover. Gli Adelphi. 2012

Yuval Harari Il mondo dopo il corona virus: ovvero la dittatura della sorveglianza permanente. Articolo. 22 marzo 2020

Raffaele Barone Benessere mentale di comunità: Teorie e pratiche dialogiche e democratiche. In corso di pubblicazione. FrancoAngeli 2020