NUOVA RASSEGNA DI STUDI PSICHIATRICI

Gli autori descrivono l’esperienza di riattivazione delle dinamiche psicologiche e dei programmi riabilitativi di una comunità posta sotto sequestro giudiziario per maltrattamenti. Vengono evidenziate dapprima le difficoltà nella costituzione dell’équipe e i principi fondativi dell’intervento: lotta antiistituzionale; lavoro di gruppo; centralità della relazione. Vengono inoltre descritte le dinamiche fortemente istituzionali presenti nel gruppo degli ospiti: quelle molto primitive correlate ad una scarica corporea, quelle connesse alla distribuzione dei luoghi e quelle relative al potere. Vengono rappresentate le principali caratteristiche dell’esperienza di maltrattamento ed il sistema che l’ha sostenuta, individuando come violenza di fondo quella del “furto del tempo” perpetrata attraverso la proibizione di ogni relazione con il mondo esterno e l’assenza di progettualità futura. Viene successivamente evidenziata l’importanza del lavoro “negli interstizi” al fine di cogliere le correnti emotive circolanti, contenerle ed elaborarle. Si delinea quello che è stato il percorso evolutivo caratterizzato da un funzionamento inizialmente per assunti di base e successivamente per gruppo di lavoro. Si ipotizza che tutto ciò possa essere stato sostenuto dal “lavoro della cultura”, inteso come il sistema pressoché istintivo di ogni uomo di riferirsi alla sua necessità di essere uomo, che consente una sorta di recupero dei valori di base dell'umanità anche nelle condizioni di privazione estrema, di crescita e riscatto. Vengono infine individuati alcuni temi oggetto di una costante riflessione e che richiedono il confronto della comunità scientifica.

In questo lavoro proponiamo la descrizione di un percorso di trasformazione di una struttura psichiatrica fortemente istituzionalizzata in una comunità terapeutica. Intendiamo per Comunità Terapeutica il modello proposto dall'Associazione Mito e Realtà così come enunciato nelle sue finalità: “un dispositivo terapeutico-riabilitativo fondato sulla responsabilizzazione degli ospiti, la condivisione delle attività della vita quotidiana, il metodo di lavoro di gruppo per affrontare le questioni pratiche e cliniche” (1).

La struttura era stata posta sotto sequestro dalla magistratura per maltrattamenti agli ospiti ed affidata al Dipartimento di Salute Mentale della USL Umbria 1, che aveva dovuto individuare in quarantotto ore un'équipe adeguata allo scopo, in quanto buona parte del gruppo precedente era stata posta agli arresti domiciliari o era comunque indagata. L'alternativa possibile sarebbe stata quella di distribuire i trentasei presenti in molte diverse comunità del territorio. Si preferì invece privilegiare l'idea per cui la presenza di un gruppo di ospiti, che si conoscevano da anni e che avevano condiviso un percorso all'interno della comunità, fosse in quel momento una garanzia di protezione e continuità in una situazione che si preannunciava drammatica ed esplosiva.

Il preavviso dato dalle forze dell'ordine era stato di poche ore, trattandosi di un blitz da effettuare nella massima riservatezza, per cui il gruppo degli operatori fu formato in gran parte da personale di altre strutture con lunga esperienza di servizio e solo in minima parte da operatori reclutati ad hoc.

Il ritrovare volti conosciuti sepolti nella memoria di “antiche” esperienze comuni, la presenza di volti nuovi con un'espressione perplessa, l'inconsapevolezza generale di cosa avremmo trovato, furono il primo amalgama di quello che sarebbe diventato un nuovo gruppo di lavoro. Su un piano metodologico ciò che accomunava tutti gli “anziani”, e che passava ai giovani in maniera quasi transgenerazionale (2), era la coscienza di una storia di cui eravamo in qualche modo partecipi ed eredi, che ci consentiva di pensare alla necessità di un lavoro antiistituzionale basato sui principi della democrazia da una parte e del lavoro di gruppo dall'altra. Eravamo tutti consapevoli che avremmo potuto operare bene solo se fossimo riusciti ad instaurare relazioni significative, contrattuali, e quindi mutative, con le persone presenti in struttura. Riteniamo che su questo si sia sviluppata la mentalità di gruppo (3), attraverso una condivisione inconscia del mito fondativo, cioè la storia dei movimenti antimanicomiali e la nascita dei servizi territoriali dell'Umbria.

Il primo contatto con gli utenti determinò una fortissima sensazione di caos perchè ci trovammo di fronte ad un insieme indistinto di persone che si muovevano all'unisono, spostandosi materialmente come una mandria, urtandosi ed urtandoci. Il contatto corporeo sembrava essere l'unica modalità espressiva e di conoscenza: ci toccavano, ci abbracciavano, aderivano ai nostri corpi. Dall'altra parte le interazioni tra loro erano segnate da improvvise esplosioni di violenza, con urli, strepiti e scontri fisici. Difficile individuare le singole persone in questo continuo movimento, al massimo si notava la presenza di sottogruppi differenziati tra persone apparentemente funzionanti e altre gravemente deteriorate, confinate insieme in una dependance angusta adibita a mensa, sala ricreativa e laboratoriale.

In pochissime ore si evidenziò l'orrore. Il primo segnale fu la distribuzione degli spazzolini dopo il pranzo: nessuno ne custodiva uno, ma nell'infermeria c'erano gli spazzolini di tutti, identici fra loro, con una targhetta di cartone sul manico, recante il nome di ognuno. Con lo spazzolino in mano andavano in cortile, alla fontana per non sporcare il bagno, e poi si rimettevano in fila per riconsegnare lo strumento all'infermiere, che a quel punto somministrava la terapia. Insieme ai farmaci veniva consegnata una sigaretta, la cui esigenza per alcuni era talmente forte da non consentire loro di aspettare; per questo scoppiavano litigi e scontri fisici. Provavamo una sorta di raccapriccio per le condizioni di vita che erano state imposte nella cosiddetta comunità. Nessuno aveva nell'armadio i propri vestiti né la propria biancheria, né lenzuola ed asciugamani, che non erano personali; tutto, comprese le scarpe, era custodito in lavanderia e distribuito solo dopo la doccia, che avveniva due volte a settimana ed era l'unica forma di igiene personale consentita.

A questo punto, vista la drammaticità della situazione, decidemmo di fare la prima assemblea, in quella che ritenevamo essere la sala riunioni, collocata nella parte nobile della struttura. Ci rendemmo conto che quella zona era completamente interdetta agli ospiti. Non avevano infatti il permesso di attraversare il cortile che separava le due aree per accedere a quella riservata all'équipe e ai visitatori esterni.

La prima assemblea si svolse in un clima di violenza generalizzato, con gruppi e singoli animati da un generico spirito di rivalsa e portatori di una rabbia che appariva incontenibile e di lunghissima data, pronta a venire fuori ad ogni pretesto, anche minimo, fornito dai movimenti o dalle parole altrui. Altri invece si tenevano in disparte, isolati, tesi o passivi.

Mano a mano che l'assemblea andava avanti si evidenziò in modo sempre più chiaro che il “gruppo” era caratterizzato da una gerarchia interna: c'erano i violenti che controllavano gli altri, alcuni deputati a mansioni specifiche ed infine quelli che subivano. Coloro che svolgevano compiti definiti si mantenevano distanti da noi conservando il loro ruolo e, in opposizione, continuavano la loro attività negando il cambiamento evidente. I violenti cercavano la loro nuova collocazione attraverso un tentativo di avvicinamento all'attuale gruppo di operatori, proponendo i loro “servigi”; gli ultimi apparivano ancora distanti ed imperscrutabili. Ci rendemmo conto quasi subito che ci stavano riproponendo il modello organizzativo formale ed informale dell'istituzione totale (4) con dei livelli gerarchici rigidissimi: gli operatori, i kapo, i privilegiati e le vittime. Emergevano alcuni elementi essenziali dell'organizzazione, in particolare tre aree nevralgiche tenute sotto strettissimo controllo: la segreteria, la cucina e la lavanderia.

In segreteria era depositato il sapere sull'esterno: dai contatti per il funzionamento della struttura a quelli con le famiglie e le altre figure significative. Sempre la segreteria era deputata al controllo economico delle sostanze di ogni singolo ospite e alla distribuzione del denaro per le esigenze personali, di fatto configurandosi come la custode dell'isolamento totale dei pazienti. La cucina era il luogo di lavoro privilegiato e falsificato. Alcuni ospiti erano infatti assunti dalla cooperativa che gestiva la struttura per svolgere piccole mansioni a poco prezzo; tali attività venivano spacciate come un vero e proprio impiego retribuito. Ciò avveniva agli ordini della cuoca, e il compenso veniva gestito dalla segreteria. La cucina era anche il luogo dell'esecuzione delle punizioni, per lo più consistenti in deprivazione di cibo.

La lavanderia infine era il regno incontrastato di una paziente che distribuiva gli abiti e definiva i tempi dell'igiene personale in accordo con la direzione della cooperativa.

Il modello di lavoro si era avvalso di fatto degli aspetti psicopatologici e caratteriali: antisociali, tirannici, impulsivi e deficitari per mantenere l'ordine e la disciplina. Si utilizzavano, in una collusione perfetta, gli aspetti psicopatologici più connessi con il comportamento a servizio del proprio interesse e del mantenimento di un controllo totale della situazione. In altre parole gli aspetti che si sarebbero dovuti contenere ed elaborare, e quindi modificare e riabilitare, venivano inglobati nella attività della struttura che non era però volta a fini riabilitativi, ma ad un profitto economico, ad una gestione del potere e alla soddisfazione delle aspirazioni della direzione dell'impresa.

Il nucleo centrale dell'“attività riabilitativa” era rappresentato dal lavoro nei campi e dall'apicoltura, che oltre a costituire una fonte di proventi, consentivano di tenere gli ospiti occupati per buona parte della giornata e farli arrivare sfiancati a sera. La disciplina durante il lavoro veniva mantenuta attraverso punizioni corporali e limitazione di cibo e acqua. L'operazione appariva in realtà più raffinata: ognuno di loro era perfettamente visto, sia nelle sue fragilità sia nelle sue capacità, ma questo era utilizzato per spogliarli della loro individualità e per rivestirli dei panni necessari alle esigenze della struttura.

In questo quadro emergeva inoltre una questione che rischiava di rimanere in ombra di fronte ai racconti ben più clamorosi dei maltrattamenti subiti. In realtà la violenza fondamentale era stata quella del furto della dimensione temporale. Infatti, mano mano che gli individui riemergevano nella loro espressione personale dall'uniformità istituzionale cominciavano a chiedere conto del tempo rubato. Questa richiesta si manifestava innanzitutto attraverso il desiderio di contatto con le famiglie d'origine. La maggior parte di loro non aveva che contatti telefonici sporadici; la giustificazione della scelta era nel fatto che il dialogo con i familiari avrebbe determinato uno stato di agitazione negli utenti, ma di fatto il tutto si traduceva in un'assenza di relazione e in un profondo strappo con le origini. La seconda richiesta che veniva fatta era quella di un progetto per il futuro. La condizione atemporale della permanenza aveva fatto sì che nessuno avesse idea di quando poteva terminare il programma. La relativa assenza dei servizi invianti contribuiva ulteriormente alla sensazione di distanza e di isolamento e all'idea di non poter mai più uscire da questa condizione esistenziale.

Nel corso del tempo gli individui, che precedentemente erano caratterizzati solo dal ruolo, ci apparvero contraddistinti almeno dalle loro espressioni psicopatologiche. Il gruppo apparve composto da persone gravemente compromesse sul piano cognitivo, da altre con un'evidente cronicità di tipo schizofrenico, da disturbi di personalità e pregressa tossicodipendenza, con una prevalenza in ogni caso dei tratti antisociali, che avevano determinato lunghe permanenze in OPG o in carcere.

Partendo da quello che abbiamo definito come mito originario (5), cercammo di declinare tre principi dichiarati: lotta antiistituzionale; lavoro di gruppo; centralità della relazione. Da questi derivarono i capisaldi della nostra metodologia operativa. Primariamente venne bandita ogni forma di violenza da parte degli operatori. Contemporaneamente, cercammo di restituire contrattualità agli ospiti attraverso una maggiore attenzione alle loro esigenze e incoraggiandoli ad esprimere le loro idee. Programmammo gite ed uscite, ma anche attività interne che avevano poi una ricaduta esterna, come ad esempio il laboratorio di mosaico i cui prodotti sono venduti in un negozio di un paese vicino. Riprendemmo i contatti con tutti i servizi invianti, che in vari casi vennero a visitare i loro utenti per ridefinire insieme il programma terapeutico – riabilitativo. Particolarmente delicato fu recuperare il rapporto con i familiari. Fu necessario ricostruire le storie di assenza e di distanza. Era d'obbligo recuperare una trama temporale in cui si legassero passato, presente e futuro in una dimensione narrativa (6) che andasse oltre l'episodicità.

Successivamente tentammo di dare centralità alla dimensione gruppale attraverso la definizione di spazi di confronto strutturati e costanti (assemblee, riunioni di discussione, attività di gruppo laboratoriali e non, riunioni di équipe per la programmazione e la discussione dell'attività e riunioni di supervisione delle dinamiche). Mantenevamo una presenza stabile e continuativa, strutturata nel tempo in setting precisi, ma con una disponibilità totale all'essere rintracciati per via telefonica. Attraverso questi strumenti si poteva instaurare un livello di conoscenza dei singoli individui e contemporaneamente si sviluppava un'esperienza di crescita comune, strutturando progressivamente una trama coesiva del gruppo. La metodologia era basata essenzialmente sul recupero della soggettività, anche e soprattutto attraverso gli atti semplici della vita quotidiana. Ogni aspetto era stimolato, motivato e discusso; anche la terapia farmacologica veniva utilizzata nello stesso modo: gli effetti benefici e gli effetti collaterali erano descritti e considerati nel loro bilancio. I farmaci venivano illustrati nel loro funzionamento e nei loro rischi per poi essere concordati, sia nella classe che nel dosaggio, con tutti coloro che riuscivano a portare avanti una discussione in questo campo. Il dialogo costante e continuato portava a situazioni riconosciute come molto più significative del semplice lavoro nei campi proposto dal gruppo precedente. Gli ospiti si dichiaravano molto più soddisfatti e dimostravano interessi ed un'intraprendenza quasi opposta alla passività evidenziata in precedenza.

Nel provare a descrivere le dinamiche che si mettevano in luce in questa che inizialmente avevamo definito una mandria, ci rendemmo conto che i modelli teorici a cui solitamente facevamo riferimento non erano sufficienti a descrivere la situazione. L'immagine degli assunti di base bioniani sembrava troppo strutturata o comunque connessa ad una dinamica psichica, mentre ciò che vedevamo era ancora più primitivo. Cominciammo a pensare che la descrizione più corrispondente a quello che stavamo sperimentando era quella che si trova in alcune teorizzazioni di Bleger e che fa riferimento al nucleo sincretico (7). Facemmo inoltre riferimento al modello proposto da Foresti in cui viene evidenziato, seguendo la formulazione post – bioniana di Turquet (8), un assunto di base di oneness e di identificazione a massa (9).

Dotati di questa “bussola” teorica, cominciammo a relazionarci con il gruppo degli ospiti concentrandoci sul lavoro negli interstizi (10) che si svolge nei piccoli contatti quotidiani, negli incontri casuali all'interno della struttura, nella costruzione di relazioni a partire dall'occasionale, dall'informale, basandosi sull'osservazione e il riconoscimento delle correnti emotive che scaturiscono dall'incontro, indipendentemente dal fatto che prendano vita dalle parti psicotiche della personalità . Esse vanno accolte nell' “apparato per pensare” del gruppo (11) comprendente anche le menti individuali, che può trasformarle in rappresentazioni comunicabili. Questo lavoro ha permesso nel corso dei mesi la creazione di legami all'interno dei quali gli ospiti hanno potuto sentirsi rispecchiati e hanno cominciato a riconoscere parti di sé che lentamente sono andate a confluire in un'immagine più integrata: i sintomi hanno cominciato ad assumere il loro ruolo di significanti, le emozioni sono apparse sempre più connesse a condizioni interiori, sia pure negative, e quindi sono diventate un'ulteriore risorsa per affrontare gli aspetti di realtà; è comparsa a questo punto la possibilità di una alleanza terapeutica vera e propria e non più una semplice adesione o un tentativo di seduzione. Potevamo così meglio riflettere insieme agli ospiti sui loro programmi individuali, sulle attività da svolgere in comunità e sulle prospettive per il futuro, prossimo e remoto. Si poteva contemporaneamente parlare delle dinamiche esistenti tra loro, in particolare di quelle attinenti al potere, al sesso, alla violenza, ma anche all'amicizia, all'affettività, alla solidarietà.

Contemporaneamente rivolgemmo la nostra attenzione alle dinamiche profonde del gruppo e comprendemmo che la situazione particolarmente complessa rispetto alle prospettive future della comunità, l'angoscia scatenata dalla gravità delle situazioni cliniche e dalla storia di maltrattamenti subiti, il relativo isolamento della nostra attività dalle reti dei servizi, la condizione di continuo rischio di agiti anche potenzialmente mortali, avevano mosso difese profonde ed arcaiche nel nostro gruppo, che si era organizzato per assunti di base di volta in volta predominanti. Decidemmo di accogliere questa modalità di funzionamento e di riconoscerne anche una certa necessità, a causa delle condizioni di estrema difficoltà e di emergenza in cui ci trovavamo. Ci rendemmo conto che l'energia scaturita da queste modalità difensive portava ad azioni e attività che scardinavano la staticità istituzionale e comportavano un accesso al mentale, seppur nelle sue forme più primitive, che altrimenti era precluso e confinato alle espressioni corporali.

Nella misura in cui anche il gruppo degli ospiti stava attuando il suo percorso e stava affacciandosi ad alleanze inconsce, sia pure a questi livelli così primordiali, si poteva cominciare a vedere un percorso di crescita più comune, più connotato da un patto evolutivo.

Due episodi segnano passaggi fondamentali nello sviluppo di una condizione di comunità.

Il primo è rappresentato dalla morte improvvisa di un'ospite. Avviammo quindi un processo di commemorazione e di elaborazione del lutto: fu preparato un album di fotografie da regalare ai familiari insieme agli oggetti che la donna aveva costruito nei laboratori; prendemmo contatti con i frati di una Basilica della zona per una breve funzione. Questo passaggio ha rappresentato un momento estremamente significativo dal punto di vista della capacità del gruppo di unirsi nel dolore elaborando anche eventi estremi che prima venivano trattati attraverso il diniego, la violenza, la scarica fisica.

Il secondo episodio riguarda le festività natalizie. Gli operatori organizzarono un pranzo in comunità, presentandosi tutti con una felpa con il logo, inventato per l'occasione, della struttura. L'atmosfera di quel pranzo ci mise di fronte ai notevoli cambiamenti avvenuti in poco tempo: grande allegria, tranquillità, battute, scherzi, ironia, affetto e calore. Nessuno era escluso, nessuno tentò episodi di violenza o espresse disagio. Si respirava un senso di amalgama e un vero spirito di comunità.

Riteniamo che il cambiamento avvenuto debba essere attribuito a quello che Freud definisce ne “Il disagio della civiltà” il “lavoro della cultura” (12). Lo riproponiamo nell'accezione della Zaltzman (13), che vede nell' “identificazione superstite” il meccanismo per mantenere vivo l'umano anche nelle condizioni più disperate. In queste situazioni la pulsione di morte, disimpastata dalla pulsione di vita, sembra dominare, portando alla distruzione dell'umano. Il Kulturarbeit rappresenta il sistema pressoché istintivo di ogni uomo di riferirsi alla sua necessità di essere uomo, in modo tale che la pulsione di morte resti impastata e al servizio della pulsione di vita. Attraverso questo avviene una sorta di recupero dei valori di base dell'umanità e la necessità di una crescita e di un riscatto. Nel nostro caso tutti gli ospiti hanno aderito alla nuova gestione perché essa rappresentava innanzi tutto il modo per mantenere la pulsione di morte al servizio della pulsione di vita. Il trattamento violento che avevano subito non aveva infatti completamente distrutto il senso del loro essere umani; pertanto gli elementi relazionali e creativi che abbiamo loro proposto hanno, a nostro parere, risvegliato il loro desiderio di vita e la loro necessità di crescere e progredire superando le inevitabili asperità del percorso.

Restano aperte molte questioni. Nel tentativo “eroico” di salvare queste persone è facile che emergano ideazioni onnipotenti nel gruppo e nei singoli, difficili da valutare e controllare, perché tutti sono coinvolti. Oltre a ciò è molto complesso lavorare secondo criteri di programmazione e quindi anche di valutazione, mentre è molto facile cadere nell'improvvisazione e farsi guidare da una presunta creatività, che però può essere solo estemporaneità. Trattandosi inoltre di una struttura che aveva come ospiti persone provenienti da fuori territorio è difficile pensarsi all'interno di una rete di interventi e questo può far precipitare nuovamente la comunità in una condizione di isolamento istituzionale.

Riteniamo di avere tenuto presenti queste difficoltà; ciononostante, trattandosi di movimenti per lo più inconsci, è necessario riproporli costantemente sia al gruppo di lavoro che alla comunità scientifica, per mantenere un'attenzione e una vigilanza su fenomeni che hanno la caratteristica della coazione a ripetere e quindi vanno continuamente messi in evidenza e posti sotto osservazione.

Grignani Marco dichiara di avere libero e completo accesso ai dati presentati nel presente elaborato e si assume la responsabilità della loro correttezza e dell’accuratezza delle analisi su di essi condotte.

1) Mito e Realtà www.mitoerealta.org

2) Neri C., “Campo e fantasie transgenerazionali” Riv. Psicoanalisi vol I 1993

3) Bion WR, “Esperienze nei gruppi e altri saggi”, Armando editore, Roma, 1971

4) Goffman E, “ASYLUMS. Le istituzioni totali: i meccanismi dell'esclusione e della violenza”, Edizioni Einaudi, Torino, 1968

5) Correale A, “Il campo istituzionale” III Ed, Borla, Roma, 2007 Neri c, “Gruppo”, Borla, Roma, 1995

6) Rossi Monti M, Stanghellini G, Psicologia del patologico, Raffaello Cortina, Milano 2009

7) Bleger J. “Simbiosi e ambiguità”, Editrice Laureatana, Loreto, 1993). Bleger J. “Il gruppo come istituzione e il gruppo nelle istituzioni” in Kaes et al. “L'istituzione e le istituzioni”, Borla, Roma, 1991

8) Turquet P., Leadership: the individual and the group (1974) in Colman A., Geller M. (a cura di) Group Relations Reader 2, A.K. Rice Series, Goetz Printing Springfield VA, 1985

9) Foresti G., Strumenti per la comprensione/prevenzione delle crisi: la manutenzione del contenitore istituzionale in Ferruta A., Foresti G. Vigorelli M. (a cura di) Le comunità terapeutiche. Psicotici, borderline, adolescenti, minori, Raffaello Cortina, Milano 2012

10) Roussillon R, “Spazi e pratiche istituzionali. Il ripostiglio e l'interstizio” in L'istituzione e le istituzioni, Borla, Roma 2011

11) Bion W.R. “Attenzione e interpretazione”, Armando, Roma 1973

12) Freud S, Il disagio della civiltà (1929) OSF vol.pp 10 557, 630 Boringhieri Torino 1980

13) Zaltzman N., Lo spirito del male, Borla, Roma 2011

Si ringrazia la Dott.ssa Marta Vigorelli e il Consiglio Direttivo dell’Associazione Mito e Realtà che hanno consentito la diffusione e il confronto sull’esperienza.

Si ringrazia inoltre il gruppo di lavoro del Consorzio Auriga e il personale della USL n. 1 dell’Umbria che ha contribuito alla realizzazione dell’ esperienza.