NUOVA RASSEGNA DI STUDI PSICHIATRICI

L’idea di offrire come prestazioni fornite dalla ASL degli interventi basati su tecniche non farmacologiche per il trattamento di ansia, depressione e situazioni di stress, anche che non necessitino la presa in carico da parte del servizio specialistico psichiatrico, è nata nel 2013 da un confronto tra la Medicina Generale (MG) e l’Unità Funzionale Salute Mentale Adulti (UFSMA) del Valdarno della ASL 8 Arezzo. Uno dei programmi che è stato proposto a tal fine utilizza tecniche di mindfulness (MF).

Sono ormai molte le prove di efficacia dei protocolli basati sulla mindfulness in vari ambiti. Il primo di tali protocolli, il Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) program (programma di riduzione dello stress basato sulla mindfulness) si è dimostrato efficace in vari ambiti, inizialmente in malattie croniche dolorose o comunque invalidanti, poi anche in varie condizione di malessere psichico, nella prevenzione di patologie legate allo stress e nel mantenimento del benessere. Successivamente sono nati altri protocolli basati sulla mindfulness mirati a problemi più specifici, con evidenze di efficacia più o meno forti.

Il Programma di Riduzione dello Stress basato sulla Mindfulness (MF) e su Tecniche Energetiche (TE), da noi proposto, riprende essenzialmente il MBSR, con la modifica che al posto dello yoga è utilizzato il qi gong.

Tra il 2014 ed il 2016 sono stati condotti 4 gruppi, per un totale di 40 partecipanti. Abbiamo potuto osservare in generale una buona partecipazione, una riduzione delle scale sintomatologiche utilizzate per la valutazione, talvolta una riduzione dei farmaci prescritti ed in generale un aumento del benessere percepito. Nessuno dei pazienti inviati dal Medico di Medicina Generale (MMG) ha avuto bisogno di una presa in carico da parte del sevizio specialistico psichiatrico.

L’esperienza è ancora ridotta, ma questo tipo di programma sembra essere un intervento non farmacologico utile per ridurre la sofferenza ed aumentare il benessere di soggetti con disturbi emotivi comuni e molto diffusi.

In 2013 general practitioners and psychiatrists of National Health Service in Valdarno area, Arezzo, decided to offer to people with common psychiatric disorders not requiring specialist treatment some non-pharmacological interventions for treating anxiety, depression and stress. One of these interventions was a mindfulness based program.

The effectiveness of mindfulness based programs has been widely proved in different fields. The oldest of these protocols, the Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) Program, has been proven effective first in treating chronic painful or disabling illnesses, then in various psychological disorders , in prevention of stress related diseases and in maintaining well-being. Afterwards other mindfulness based protocols were created for more specific problems, with different results.

The Stress Reduction Program based on mindfulness and energy exercises that we are proposing is mainly based on MBSR, but we use qi gong instead of yoga.

Between 2014 and 2016 we conducted 4 groups with a total of 40 members. We observed low dropping out rate, symptom reduction, sometimes reduction of prescribed drugs and in general an increase in perceived well-being. None of the patients sent by general practitioners needed to be followed by specialist psychiatric care. The experience is still small, but results suggest that this non-pharmacological program can be useful to decrease symptoms and increase well-being in people with common psychiatric disorders.

Negli ultimi anni sono aumentati i disturbi psichiatrici comuni (1,2) e l’uso di psicofarmaci anche da parte di medici non specialisti. Talvolta l’uso di tali farmaci può risultare eccessivo o non appropriato (3,4,5). Questo è emerso anche da un confronto effettuato nel 2013 tra i Medici di Medicina Generale (MMG) e gli specialisti della Unità Funzionale Salute Mentale Adulti (UFSMA) della ASL 8 Arezzo (ora inglobata nell’ASL Sudest Toscana). In quel contesto si decise di implementare delle tecniche non farmacologiche utilizzate in protocolli che prevedono interventi di gruppo, in particolare Tecniche di Terapia Cognitivo-Comportamentale per la riduzione dell’ansia ed interventi di Mindfulness (MF) e Tecniche Energetiche (TE) della medicina tradizionale cinese per la riduzione dello stress e della sintomatologia correlata. Si stabilì il possibile invio a questi gruppi, condotti da uno specialista UFSMA e un Medico della Continuità Assistenziale esperto in Medicina Tradizionale Cinese, direttamente da parte dei MMG, senza una necessaria presa in carico da parte del servizio specialistico. Questo lavoro presenta i risultati relativi ai gruppi di MF e TE condotti tra il 2014 ed il 2016.

Il termine mindfulness si può tradurre in italiano con “consapevolezza” o “presenza mentale” e deriva dalla parola pali “sati”, che ha racchiude i concetti di attenzione, consapevolezza, ricordo (nel senso di ricordarsi di essere presenti) (6). Si può definire come un’attenzione consapevole e non giudicante al momento presente (7) o come l’essere consapevoli di ciò che accade nel momento in cui accade (8).

I protocolli basati sulla MF sono ormai numerosi. Questi protocolli fanno parte della terza generazione della terapia cognitivo-comportamentale (9), che è particolarmente sensibile al contesto e alla funzione dei fenomeni psicologici, non solo alla loro forma e al loro contenuto, ed enfatizza le strategie di cambiamento contestuali e sperimentali, insieme a quelle più dirette e didattiche.

Il primo protocollo basato sulla MF, il Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) program, è stato messo a punto da Jon Kabat Zinn nel 1979 presso la Clinica per la Riduzione dello Stress e il Centro per la Consapevolezza nella Sanità e nella Società presso la Facoltà di Medicina dell’Università del Massachussetts (7). Da allora più di 22000 persone hanno completato il programma, che si è dimostrato efficace in molti ambiti (10,11): condizioni mediche come dolore e malattie croniche, fibromialgia, affaticamento cronico, tumori, malattie cardiache, ipertensione arteriosa, asma, disturbi gastrointestinali, malattie della pelle, cefalea ; condizioni psichiche come ansia, depressione, disturbi alimentari, attacchi di panico, disturbo post-straumatico da stress, disturbi del sonno, lutto; stress legato a situazioni lavorative, scolastiche, finanziarie, familiari, di salute o a problematiche di vita varie; prevenzione dello stress e mantenimento del benessere. Dopo questo protocollo ne sono stati messi a punto altri basati su tecniche di MF, mirati a problemi più specifici. Il Mindfulness Based Cognitive Therapy è efficace nella prevenzione delle ricadute della depressione (12). La Dialectical Behavioral Therapy, usata nel trattamento del disturbo borderline di personalità e che si è dimostrata efficace soprattutto nel ridurre i comportamenti impulsivi ed i gesti autolesivi, utilizza tecniche di MF in uno dei moduli dello skill training di gruppo (13). L’Acceptance and Commitment Therapy, che si è dimostrata efficace in vari disturbi psichiatrici, cerca di favorire la flessibilità psicologica sia attraverso processi di impegno e cambiamento comportamentale che attraverso processi di MF ed accettazione (14). La Compassion Focused Therapy ha diversi campi di applicazione, anche se le prove di efficacia sono meno forti rispetto a quelle attualmente presenti per i protocolli precedenti; mira a sviluppare la “compassione”, che ha molti aspetti in comune con la MF (15). Tecniche di MF sono integrate nella maggioranza dei nuovi protocolli proposti di terapia cognitivo-comportamentale (per esempio nella Schema Therapy) (16). Tecniche di MF sono inserite anche in varie terapie psicodinamiche (17). La MF si sta quindi proponendo come un approccio trasversale, che può essere integrato in molti trattamenti, anche di orientamento teorico diverso.

Il protocollo di MF e TE da noi utilizzato riprende il programma MBSR, che prevede l’utilizzo di diverse tecniche di MF, con la differenza che al posto dello yoga utilizza il qi gong. L’uso del qi gong da parte nostra è stato motivata dal fatto di avere nel gruppo di lavoro una persona con molti anni di esperienza nel campo della medicina tradizionale cinese (dott.ssa T.T.). Il qi gong è comunque considerato una pratica di consapevolezza mindful al pari dello yoga dal Mindful Aweraness Research Center dell’University of California di Los Angeles (18) e riconosciuto come una valida tecnica di MF anche da Saki Santorelli, attuale direttore della Clinica dello Stress e direttore esecutivo del Centro per la Consapevolezza nella Sanità e nella Società presso la Facoltà di Medicina dell’Università del Massachussetts (comunicazione personale durante il corso “Mindfulness Tools” organizzato a Roma dal 6 all’11 luglio 2014 dal Centro per la Mindfulness Motus Mundi, in collaborazione con il Centro per la Consapevolezza dell’Università del Massachussetts).

I MMG sono stati informati del progetto e presso i loro ambulatori sono stati posti dei depliant informativi. I soggetti candidati sono stati inviati dai MMG ai responsabili del progetto (E.T. e T.T.) per opportuna valutazione.

Abbiamo utilizzato varie scale per la valutazione iniziale e finale: la Clinical Outcome in Routine Evaluation (19); la Hamilton Rating Scale for Depression (20); la Hamilton Rating Scale for Anxiety (21); il Five Facet Mindfulness Questionnaire (22).

La Clinical Outcome in Routine Evaluation (CORE) prevede: una scheda iniziale, che è eterosomministrata e raccoglie informazioni socio-demografiche, relative all'invio e a terapie precedenti, alla severità e alla durata del disturbo; il CORE-OM (CORE Outcome Measure) che è autosomministrato, valuta l’ultima settimana, con 34 item, ciascuno a 5 punti (da “per nulla” a “molto spesso o sempre”); una scheda finale, che è eterosomministrata e valuta l’andamento della terapia e la modalità di conclusione con valutazioni di esito soggettive.

La HRSD (Hamilton Rating Scale for Depression) è una scala eterosomministrata; valuta l’ultima settimana; è composta da 21 items (ciascuno definito su una scala a 3, 4 o 5 punti), di cui 17 sono considerati nucleari (sono quelli che abbiamo considerato per valutare la gravità). Un punteggio minore o uguale a 7 indica assenza di depressione; tra 8 e 17 depressione lieve; tra 18 e 24 depressione moderata; maggiore o uguale a 25 depressione grave.

La HRSD (Hamilton Rating Scale for Anxiety) è una scala etrosomministrata; valuta l’ultima settimana; è composta da 14 items (ciascuno valutato su una scala a 5 punti); un punteggio maggiore o uguale a 18 è considerato patologico. Il FFMQ (Five Facet Mindfulness Questionnaire) è un questionario autosomministrato composto da 39 items (da 1 a 5, ossia da “mai o molto raramente” a “molto spesso o sempre”). Sono stati identificati 5 fattori: Osservare (FFMQ1), Descrivere (FFMQ2), Agire con consapevolezza (FFMQ3), Non giudicare (FFMQ4), Non reagire (FFMQ5).

I soggetti sono stati inseriti, indipendentemente dal punteggio iniziale realizzato alle varie scale e dalla diagnosi psichiatrica (che poteva anche non essere presente), nel caso in cui dimostrassero sufficiente interesse e motivazione. A distanza di sei mesi dalla conclusione del programma i soggetti sono stati ricontattati ed è stato valutato l’uso di farmaci (invariato, aumentato, ridotto) rispetto alla valutazione basale e l’eventuale invio all’UFSMA delle persone indirizzate al trattamento dal MMG.

Il programma prevede un intervento su gruppi di circa 10-12 persone, costituito da 8 sedute a frequenza settimanale, ciascuna della durata di due ore, più una giornata di consapevolezza tra il 6° e il 7° incontro. Le tecniche di MF utilizzate sono la meditazione seduta (con osservazione del respiro), l’esplorazione corporea (body scan), il qi gong, la meditazione camminata. Altri strumenti di consapevolezza utilizzati sono: il diario degli eventi piacevoli, il diario degli eventi spiacevoli, il diario delle comunicazioni difficili, la consapevolezza delle attività quotidiane.

Il programma può essere sintetizzato come segue:

I incontro:

• presentazione dei partecipanti e dei conduttori
• presentazione del programma
• pratica: body scan (45 minuti, guidato)
• condivisione
• assegnazione dei compiti a casa: body scan 45 minuti al giorno 6 giorni su 7 (seguendo la registrazione fatta durante la seduta)

II incontro:

• revisione di compiti a casa
• discussione su cos'è lo stress, sui concetti di reazione e risposta
• pratica: qi gong (45 minuti, guidato)
• condivisione
• compiti a casa: qi gong 45 minuti al giorno 6 giorni su 7 (seguendo la registrazione)

III incontro:

• revisione dei compiti a casa
• presentazione del diario degli eventi piacevoli
• pratica: meditazione seduta (45 minuti, guidata)
• condivisione
• compiti a casa: meditazione seduta 45 minuti al giorno 6 giorni su 7 (seguendo la registrazione), diario degli eventi piacevoli

IV incontro:

• revisione di compiti a casa
• presentazione del diario degli eventi spiacevoli
• pratica: meditazione camminata (45 minuti)
• condivisione
• compiti a casa: meditazione camminata 45 minuti al giorno 6 giorni su 7, diario degli eventi spiacevoli

V incontro:

• revisione dei compiti a casa
• presentazione del diario delle comunicazioni difficili
• pratica: body scan (45 minuti, guidata)
• condivisione
• compiti a casa: alternare i vari tipi di meditazione (seguendo le registrazioni), diario delle comunicazioni difficili

VI incontro:

• revisione dei compiti a casa
• presentazione e organizzazione della giornata di consapevolezza
• pratica: qi gong (45 minuti, guidato)
• condivisione
• compiti a casa: alternare i vari tipi di meditazione (senza registrazioni)

Tra il VI ed il VII incontro si colloca la giornata di consapevolezza, che si svolge in silenzio e prevede 3 ore la mattina e 3 ore il pomeriggio in cui si alternano le varie pratiche, pranzo consapevole in comune, qualche momento dei condivisione a fine mattinata e a fine serata.

VII incontro:

• discussione della giornata di consapevolezza
• revisione di compiti a casa
• pratica: meditazione seduta (45 minuti)
• condivisione
• compiti a casa: alternare i vari tipi di meditazione (seguendo le registrazioni)

VIII incontro:

• revisione dei compiti a casa
• pratica: meditazione camminata (45 minuti)
• condivisione dell'esperienza del corso
• compiti a casa: proseguire con la pratica quotidiana
• indicazioni su come proseguire: testi, gruppi di meditazione, indicazioni per eventuali intensivi e ritiri di pratica meditativa

I potenziali partecipanti sono stati inviati dal MMG con una richiesta effettuata su ricettario regionale, con la dicitura “Ciclo di psicoterapia di gruppo”. Alcuni soggetti erano in carico all’UFSMA e sono stati inviati dagli specialisti psichiatri. Sono stati valutati dai responsabili del progetto (T.T. ed E.T.) con una serie di questionari, che sono stati ripetuti al termine del trattamento. A distanza di 6 mesi è stato valutato l’uso dei farmaci e l’eventuale invio all’UFSMA. Una sintesi delle fasi del progetto viene proposta nella Tabella 1.

Tra il 2014 e il 2016 sono stati condotti 4 gruppi di MF e TE per un totale di 40 partecipanti. Il drop out è variato tra lo 0 ed il 30%.

I soggetti che hanno partecipato ai gruppi sono stati prevalentemente inviati dai MMG e la maggior parte presentava diagnosi di Disturbo dell'adattamento con ansia e/o umore depresso, Disturbi d'ansia, qualcuno presentava diagnosi di Depressione maggiore, Disturbo bipolare, Disturbo di personalità. Nessuno dei soggetti era in fase di scompenso psicopatologico acuto.

Prevalentemente si trattava di donne, con età compresa tra i 30 ed i 60 anni.

Come outcome clinici sono stati considerati:

• variazione del punteggio della HRSD
• variazione del punteggio della HRSA
• variazione dei punteggi del FFMQ
• benefici della terapia rilevati con il CORE
• uso dei farmaci a 6 mesi
• invio all'UFSMA a 6 mesi (per i pazienti non in carico)

La maggior parte dei pazienti ha presentato dei miglioramenti rispetto agli outcome considerati:

• le scale sintomatiche (HRSD e HRSA) hanno registrato in generale una riduzione del punteggio (miglioramento clinico);
• in generale il punteggio dei fattori di MF, rilevati con il FFMQ, è aumentato (miglioramento delle capacità di MF);
• tutti i partecipanti hanno dichiarato un qualche beneficio della terapia (come rilevato dal CORE);
• relativamente all'uso dei farmaci a 6 mesi, alcuni soggetti li hanno ridotti, qualcuno li ha sospesi, per altri sono rimasti invariati, nessuno li ha aumentati;
• nessuno dei partecipanti non in carico all'UFSMA ha necessitato di un invio al servizio specialistico durante il trattamento e nei 6 mesi successivi.

I risultati dei singoli gruppi sono illustrati nelle seguenti tabelle (le caselle vuote si riferiscono ai drop out, per i quali non è stata fatta la valutazione al termine del trattamento e a sei mesi).

Protocolli basati sulla MF sono stati proposti per il trattamento di diversi tipi di disturbi. Questo tipo di interventi sta cominciando a diffondersi in Italia, prevalentemente presso setting privati. Questo studio si è proposto di applicare un protocollo basato sulla MF a soggetti con problemi di ansia, depressione o comunque stress ritenuto rilevante, effettuato presso un setting pubblico. I soggetti non dovevano essere necessariamente in carico al servizio specialistico psichiatrico, ma potevano anche essere inviati direttamente dal MMG. Questo ha permesso un accesso anche a persone che non avevano bisogno di un intervento specialistico psichiatrico o che comunque al momento preferivano evitarlo. Questo progetto offre quindi un esempio di collaborazione tra la Medicina Generale la Salute Mentale, che permette alle persone di usufruire presso il servizio pubblico di un intervento non farmacologico, senza una necessaria presa in carico da parte dell’UFSMA.

Il protocollo utilizzato è simile al MBSR; si tratta di una variante messa a punto presso la nostra UF, in base alle risorse presenti, ma comunque supportata da riferimenti presenti in letteratura ed opinioni autorevoli.

Le scale sintomatologiche utilizzate per rilevare i livelli di ansia e depressione hanno generalmente rilevato una riduzione dei punteggi, quindi un miglioramento della sintomatologia, nel confronto tra la valutazione precedente il trattamento e quella successiva al trattamento. In alcuni casi il punteggio è rimasto sostanzialmente invariato, generalmente quando i punteggi basali erano già bassi, essendo la sintomatologia sotto controllo; infatti vari soggetti avevano già cominciato un trattamento farmacologico prescritto dal MMG o da uno specialista.

Le sottoscale relative ai vari fattori della MF hanno dato risultati non univoci: in alcuni casi i punteggi sono aumentati, il che riflette un miglioramento delle capacità di MF; in altri casi sono rimasti sostanzialmente invariati; in qualche caso i punteggi relativi ad alcuni fattori sono diminuiti. Questi dati si possono interpretare tenendo conto del fatto che è possibile che per alcuni soggetti gli effetti si rendano evidenti nel tempo, anziché subito dopo la fine del programma, specialmente se viene seguita l’indicazione di proseguire la pratica; laddove i punteggi sono diminuiti, è possibile che in realtà sia aumentata la consapevolezza dei propri deficit, precedentemente ignorati o negati. L’uso dei farmaci a 6 mesi di follow up non è mai aumentato, spesso è rimasto invariato, in qualche caso è diminuito, in un caso è stato sospeso. Anche in relazione a tale outcome forse i risultati potrebbero essere migliori ad intervalli di tempo più lunghi, se fosse possibile sostenere la pratica appresa nelle 8 settimane dell’intervento.

In effetti il protocollo originario, MBSR, è nato presso la Clinica della Stress, alla quale i soggetti possono far riferimento per proseguire la pratica anche dopo la conclusione del programma. Sarebbe utile che, anche nel nostro caso, si potesse fare qualcosa di simile, magari mantenendo sessioni regolari di pratica di MF presso una Casa della Salute.

Un altro limite dello studio è che sono forniti dati essenzialmente grezzi. L’intenzione era comunque di avere un’idea dell’andamento generale dei gruppi e di poter fornire ai singoli partecipanti la possibilità di un riscontro relativo ai propri cambiamenti alla fine del programma.

Un’altra difficoltà incontrata nel portare avanti il progetto è stata lo scarso invio da parte dei MMG, dopo la fase iniziale. Abbiamo cercato di mantenere viva l’attenzione sulla questione, ricordando ai MMG sia in alcuni corsi di aggiornamento che tramite e-mail la possibilità di invio al programma. Probabilmente questo progetto potrebbe andare avanti più facilmente se ci fosse un diverso tipo di cultura anche in ambito medico, che valorizzasse interventi di tipo non farmacologico volti a cambiare lo stile di vita e la modalità di approccio ai problemi. A tal fine potrebbe essere utile diffondere corsi di MF presso i medici, sia di medicina generale che specialisti, il che sarebbe anche utile per ridurre lo stress correlato al lavoro (23). Speriamo che il nostro progetto e questo lavoro che lo illustra siano un passo in tale direzione.

1) Weiller E, Lecrubier Y, Maier W, Ustün TB. The relevance of recurrent brief depression in primary care. A report from the WHO project on Psychological Problems in General Health Care conducted in 14 countries. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 1994;244(4):182-9

2) Weiller E, Bisserbe JC, Maier W, Lecrubier Y. Prevalence and recognition of anxiety syndromes in five European primary care settings. A report from the WHO study on Psychological Problems in General Health Care. Br J Psychiatry Suppl. 1998;(34):18-23

3) Ilyas S, Moncrieff J. Trends in prescriptions and costs of drugs for mental disorders in England, 1998-2010. Br J Psychiatry. 2012;200(5):393-8

4) Ruths S, Sørensen PH, Kirkevold Ø et al. Trends in psychotropic drug prescribing in Norwegian nursing homes from 1997 to 2009: a comparison of six cohorts. Int J Geriatr Psychiatry. 2013;28(8):868-76

5) Karanges EA, Stephenson CP, McGregor IS. Longitudinal trends in the dispensing of psychotropic medications in Australia from 2009-2012: focus on children, adolescents and prescriber specialty. Aust N Z J Psychiatry. 2014;48(10):917-31

6) Pollak SM, Pedulla T, Siegel DJ. Sitting together. Essential skills for mindfulness based psychotherapy. New York: Gulford Press; 2014

7) Kabat-Zinn J. Full catastrophe living. Using the wisdom of your body and mind to face stress, pain and illness. 1st ed. New York: Delta Trade Paperbacks; 1990

8) Kaiser Greenland S. The mindful child. How to help your kid manage stress and become happier, kinder and more compassionate. New York: Free Press; 2010

9) Hayes S.C. Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavior therapy. Behav Ther. 2004; 35: 639-665

10) Bohlmeijer E, Prenger R, Taal E, Cuijpers P. The effects of mindfulness-based stress reduction therapy on mental health of adults with a chronic medical disease: a meta-analysis. J Psychosom Res. 2010;68(6):539-44

11) Khoury B, Sharma M, Rush SE, Fournier C. Mindfulness-based stress reduction for healthy individuals: A meta-analysis. J Psychosom Res. 2015;78(6):519-28

12) Segal ZV, Williams JMG, Teasdale JD. Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Depression. A New Approach to Preventing Relapse. New York: Guilford Press; 2002

13) Cognitive-behavioral treatment of Borderline personality disorder. Skills training manual for treating Borderline personality disorder. New York: Guilford Press; 1993

14) Hayes SC, Strosahl K, Wilson KG. Acceptance and Commitment Therapy. An experential approach to behavior change. New York: Guilford Press; 1999

15) Gilbert P. Compassion: conceptualisation, research and use in psychotherapy. London: Routlege; 2005

16) Young JE, Klosko JS, Weishaar ME. Schema Therapy. A Practitioner’s guide. New York: Guilford Press; 2003

17) Bianco S, Barilaro P, Palmieri A. Traditional Meditation, Mindfulness and Psychodynamic Approach: An Integrative Perspective. Front Psychol. 201;7:552

18) Siegel DJ. The mindful brain. Reflection and attunement in the cultivation of well-being. New York: WWW Norton & Company; 2007

19) Palmieri G, Evans C, Hansen V et al. Validation of the Italian version of the Clinical Outcomes in Routine Evaluation Outcome Measure (CORE-OM). Clin Psychol Psychother. 2009;16(5):444-9

20) Hamilton M. A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psych. 1960;23:56-62

21) Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating. Brit J Med Psychol. 1959;32:50-55

22) Didonna F, Bosio V. Misurare le abilità di mindfulness: uno studio di validazione della versione italiana del Five Facet Mindfulness Questionnaire. Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale 2012;18(3):261-84

23) Goodman MJ, Schorling JB. A mindfulness course decreases burnout and improves well-being among healthcare providers. Int J Psychiatry Med 2012; 43(2): 119-28