NUOVA RASSEGNA DI STUDI PSICHIATRICI

Recovery è il nome del processo di guarigione dalla grave patologia mentale che si fonda non tanto sul controllo dei sintomi quanto sulla possibilità di superare il trauma della malattia, le conseguenze dei trattamenti e spesso dei mal-trattamenti, la perdita delle capacità e delle opportunità di accesso ad attività che hanno un significativo valore personale. Uno degli aspetti più rilevanti ed interessanti del movimento del recovery è la critica ai tradizionali programmi di ricerca della medicina evidence-based che escludono dal confronto tra le affermazioni fatte dai sostenitori di diversi trattamenti, le affermazioni degli stessi pazienti, le loro preoccupazioni ed i loro interessi, specie quando vengono “etichettati” come pazienti in condizioni di gravità.

Alcuni utenti in recovery si sono organizzati in un movimento di “ricercatori sopravvissuti ai Servizi” e stanno mettendo definitivamente in discussione le tradizionali metodologie di trattamento dei loro disturbi psichici, proponendo di re-includere nella ricerca clinica temi che attengono alla ricerca psico-sociale di base come, ad esempio, i valori, il potere e le credenze individuali e collettive.

La ricerca user-led sta così creando un nuovo spazio empirico condiviso per la comprensione dei problemi degli utenti con grave patologia mentale, ponendo le basi per quadri teorico-esplicativi alternativi, basati anche sulle variabili sociali e culturali, oltre che su quelle neurologiche e biologistiche, collocandosi a pieno titolo dentro il paradigma bio-psico-sociale e l’orientamento comunitario promossi dalla World Health Organization (WHO).

La ricerca community-based promossa dalla WHO viene quindi ormai applicata anche allo studio di come far evolvere i sistemi di cura verso una pratica recovery-oriented e ha permesso l’evidenza di 4 tipologie di modifiche da apportare ai dispositivi di cura, all’organizzazione ed alla filosofia dei sistemi in questione: relazioni egualitarie tra utenti e operatori; obiettivi di vita piuttosto che di cura; attenzione agli aspetti esistenziali del percorso di guarigione; supporto tra pari in servizi user-led.

Con lo sviluppo della prospettiva del recovery nei Servizi community-based, si è così strutturata un’essenziale equivalenza tra Servizi di salute mentale e Servizi di psicoterapia poiché accomunati dalla prospettiva della guarigione da raggiungere attraverso le quattro tipologie di processi organizzativi sopra descritti.

In particolare, i Servizi community-based sostengono i processi di guarigione sulla base dell’attivazione di dispositivi di cura, gruppali e comunitari, capaci di incidere ed agire sulle reti sociali e sulle appartenenzem gruppali degli utenti. Dalla prospettiva degli utenti sono questi i migliori indicatori su cui valutare l’efficacia clinica dei Servizi di salute mentale e soprattutto su cui costruire i nuovi confini di quella disciplina che chiamiamo Psicoterapia di Comunità. Essa può essere definita come una pratica che mira al miglioramento della salute mentale di una comunità locale, realizzata in contesti relazionali, attuata attraverso un servizio professionale, orientata da una teoria dei processi mentali e regolata da una contrattazione esplicita.

Ne deriva che i dispositivi terapeutici gruppali comunitari hanno assunto un valore centrale nell’organizzazione dei Servizi di salute mentale perché permettono di intervenire sul sostegno psico-socio-economico agli utenti, per appoggio diretto sul livello territoriale nel quale si articolano le fondamentali appartenenze di questi ultimi.

Nel presente articolo intendiamo evidenziare come il panorama contemporaneo delle politiche dei Servizi di Salute Mentale necessiti dell’incorporazione di una nuova Vision basata su:

• la prospettiva del recovery dalla grave patologia mentale (sostenuto dalla nascita delle associazioni di utenti e di familiari attive nella società civile, nella comunità scientifica e nella rappresentanza politica) (1);
• l’implementazione di nuove pratiche di partecipazione sociale ed inclusione lavorativa (cooperazione sociale, sostegno individualizzato all’impiego, microcredito gruppale e comunitario) (2);
• lo sviluppo di una metodologia d’intervento fondata sui gruppi comunitari (psicoanalisi multifamiliare, auto-mutuo-aiuto, psicoterapia di gruppo e di comunità nelle sue varie forme) (3);
• la diffusione di dispositivi di sostegno all’abitare basati su principi comunitari (gruppi appartamento, alloggi sostenuti, co-housing, interventi domiciliari nelle loro varie forme) (4);
• il sostegno di progetti di ricerca user-led, capaci di valorizzare l’esperienza soggettiva, i vissuti emotivi e la valutazione qualitativa delle pratiche di cura da parte degli utenti (5,6).

Recovery è il nome del processo di guarigione dalla grave patologia mentale che si fonda non tanto sul controllo dei sintomi quanto sulla possibilità di superare il trauma della malattia, le conseguenze dei trattamenti e spesso dei mal-trattamenti, la perdita delle capacità e delle opportunità di accesso ad attività che hanno un significativo valore personale. L’auto-mutuo-aiuto e l’associazionismo partecipativo sono diventate attività fondamentali non solo per confermare e/o recuperare reciprocamente l’autostima, ma anche per affermare il proprio diritto a partecipare alla costruzione degli stessi programmi di cura.

Il miglioramento della salute mentale, in un’ottica di recovery, si basa infatti sulla possibilità di usufruire di contesti socio-professionali nei quali utenti e operatori abbiano la possibilità di vivere relazioni significative ed emotivamente investite, co-costruendo una rete di sostegno sociale capace di veicolare empowerment personale e di favorire un’evoluzione culturale e civile che può a sua volta tradursi, per ciascun utente, in una forma di esistenza il più possibile gratificante e soddisfacente, a cominciare dal miglioramento della qualità della vita, attraverso la cura ed il sostegno delle relazioni affettive e dell’inserimento lavorativo.

Uno degli aspetti più rilevanti ed interessanti del movimento in questione è stato ed è la critica dei tradizionali programmi di ricerca della medicina evidence-based. Infatti, da un lato la ricerca evidence-based si fonda sul presupposto che gli interventi medici debbano essere sempre razionali e misurabili (criterio certamente utile nel discriminare tra le affermazioni fatte dai sostenitori di diversi trattamenti), ma dall’altro risulta chiaro che applicare tale metodo alla patologia mentale vuol dire escludere drasticamente da tale confronto le affermazioni degli stessi pazienti, le loro preoccupazioni e i loro interessi, specie quando questi sono “etichettati” come pazienti in condizioni di gravità (7,8).

Gli utenti dei Servizi che, non a caso, si sono organizzati come “ricercatori sopravvissuti ai Servizi” hanno messo definitivamente in discussione anche il presupposto stesso della discriminazione razionale tra le affermazioni fatte dai sostenitori di diverse metodologie di trattamento, proponendo di re-includere nella ricerca clinica temi che attengono alla ricerca psico-sociale di base e che trovano pochissimo spazio nella ricerca evidence-based come, ad esempio, i valori, il potere e le credenze individuali e collettive (9,10).

La ricerca user-led sta così creando un nuovo spazio empirico condiviso per la comprensione dei problemi degli utenti con grave patologia mentale, ponendo le basi per quadri teorico-esplicativi alternativi, basati anche sulle variabili sociali e culturali, oltre che su quelle neurologiche e biologistiche, collocandosi a pieno titolo dentro il paradigma bio-psico-sociale e l’orientamento comunitario promossi dalla WHO (1,11).

Strauss (12) in particolare ha sviluppato una metodologia di ricerca che tende a superare la classificazione nosografica dei classici sintomi connessi alla grave patologia mentale (deliri, allucinazioni, disorganizzazione del discorso verbale, grave disorganizzazione del comportamento, presenza di sintomi negativi, anedonia, alogia, avolizione, disturbi dell'attenzione), per focalizzare l’interesse sul vissuto soggettivo delle persone (pazienti-designati). Vissuto coincidente con sentimenti di perdita del senso di sé, sostituito dall’identità di paziente psichiatrico; di perdita di potere (circa le scelte e i valori personali); di perdita di senso, di ruolo sociale e della speranza di guarigione.

Da questi studi è nata l’idea di costruire degli indicatori di “guarigione sociale” che, oltre alla totale remissione dei sintomi previsti dalla definizione di “guarigione clinica”, si riferissero ad un arco di tempo diagnostico all’interno del quale osservare i processi di recovery: ovvero l’acquisizione di un lavoro a tempo pieno o part-time; di uno stile di vita indipendente e senza assistenza, caratterizzato da un soddisfacente numero di contatti sociali e relazioni amicali; la nascita o rinascita di un sentimento di potere e di controllo sulla propria vita; la costruzione o ricostruzione di un’identità positiva, nonostante la malattia.

Il movimento del recovery, è diventato così una nuovissima direzione di ricerca, sostenuta e partecipata dagli stessi pazienti che mira a ritarare sulle suddette nuove acquisizioni empiriche non soltanto le classiche ricerche sugli esiti, ma anche i dispositivi terapeutici ed i programmi di intervento clinico-sociali (13). È emerso così il concetto di recovery personale, che non coincide necessariamente con il ritorno ad uno stato precedente alla malattia, ma piuttosto con il costante tentativo di forgiare un nuovo modo di vivere sotto il proprio controllo, sulla base di un rinnovato senso di auto-efficacia.

La ricerca community-based è stata applicata anche allo studio di come far evolvere i sistemi di cura verso una pratica recovery-oriented ed ha permesso l’evidenza di 4 tipologie di modifiche da apportare ai loro dispositivi terapeutici, alla loro organizzazione ed alla loro filosofia (14,16).

La prima tipologia di modifica prevede che le relazioni tra il personale sul campo e gli utenti dei Servizi diventino più egalitarie, piene di speranza, basate sull’empowerment, collaborative e stimolanti (17,18). Per esempio, le decisioni cliniche, comprese quelle sull’utilizzo dei farmaci, devono essere decisamente più condivise ed inserite all’interno di un processo di progettazione terapeutica personalizzata (19). Molti Autori hanno proposto l’inserimento sul campo di numerosi operatori del supporto tra pari, come ex-utenti o altri pazienti o familiari esperti, per fornire un supporto di base oppure la prima assistenza ed il primo orientamento nei Servizi. La ricerca suggerisce che l’inserimento del supporto tra pari con utenti e caregiver migliora anche la soddisfazione degli utenti, riduce i ricoveri e mantiene l’efficacia su esiti pratici quali l’occupazione e l’abitazione (20,21).

La seconda modifica del sistema dei Servizi prevede il loro ri-orientamento verso il supporto agli utenti nel raggiungimento dei propri obiettivi di vita, piuttosto che sugli obiettivi dei professionisti o sulle rappresentazioni di questi ultimi in relazione agli interessi dei loro utenti. In tale ottica, va proposto e valorizzato il processo di autonomizzazione degli utenti nella gestione del loro budget di cura. Conseguenze importanti della partecipazione degli utenti dei Servizi agli obiettivi da raggiungere sono la facilitazione della loro inclusione nella comunità e la riduzione della loro dipendenza dal sistema dei Servizi per la salute mentale. Fondamentale in questi casi risulta essere la trasformazione degli operatori in “Guida al Recovery”, un ruolo operativo che rappresenta una evoluzione community-based di quello del case manager manualizzata recentemente sotto forma di linee guida (17).

La terza modifica prevede l’ampliamento della tipologia di sostegno che il sistema dei Servizi è in grado di fornire, in modo da comprendervi anche dispositivi espressivi, ludici ed artistici volti alla ricerca esistenziale, alle pratiche spirituali e alle attività culturali. Sostenere l’espressione artistica così come la produzione narrativa, musicale, cinematografica o teatrale, e lo sviluppo delle relazioni informali che animano il tempo libero, permette di divulgare buone pratiche e soprattutto atteggiamenti positivi verso il disagio mentale, contribuendo all’inclusione sociale ed alla lotta allo stigma (22).

La quarta tipologia di modifiche consiste infine nell’assegnare agli utenti dei Servizi diversi ruoli di collaborazione: dalla gestione autonoma di alcuni servizi di front-line, alla programmazione, gestione e valutazione dei loro sistemi di erogazione. Un orientamento al recovery garantisce in tal senso l’accesso degli utenti a gruppi di auto-mutuo-aiuto e ad altri servizi user-led, nonché il sostegno all’associazionismo spontaneo ed organizzato che rappresenti le istanze loro e dei loro caregiver (23,24).

Queste quattro regole di buon funzionamento dei Servizi si riscontrano anche nelle narrazioni di recovery di utenti che hanno sperimentato l’importanza e la validità terapeutica dell’integrazione nel proprio contesto sociale di appartenenza (impostata principalmente sugli aspetti della casa, della scuola, del lavoro e del tempo libero), a differenza dell’inserimento in contesti sanitari istituzionalizzati, differenzianti e segreganti (25,26).

Poiché la possibilità che fattori economici, sia di mercato che istituzionali, agiscano pervasivamente su ciò che dovrebbe essere un processo di rafforzamento dell’identità sociale dell’utente, è necessario che i Servizi chiamati in causa si impegnino costantemente nel promuovere inclusione sociale come elemento imprescindibile di recovery dei pazienti.

La salute mentale può essere riferita a un individuo, a un gruppo umano come la famiglia o ad altri gruppi sociali più o meno spontaneamente costituiti; ma anche ad agenzie sociali più grandi, come le organizzazioni di lavoro, le associazioni, le cooperative o le aziende; nonché -soprattutto, diremmo, ai fini della nostra trattazione- alla comunità sociale nel suo complesso.

La salute mentale di una comunità sociale indica più precisamente il livello di benessere relazionale e di sviluppo culturale, ed attiene ai sentimenti di coesione, di appartenenza e di libertà dei suoi membri, rappresentando in tal senso un fattore di sostegno allo sviluppo dell’identità personale e al superamento delle crisi esistenziali evolutive.

Nel proseguire con la nostra trattazione, proponiamo adesso di riflettere sul seguente assunto: tutto ciò che migliora la salute mentale di un individuo o di un contesto relazionale, se attuato attraverso un Servizio professionale, orientato da una teoria dei processi mentali e regolato da una contrattazione esplicita, è da intendersi come Psicoterapia (27). Tale assunto, in realtà, è già una specifica ad uso tecnico di un più ampio postulato antropologico-culturale, secondo il quale la salute mentale si fonda sul funzionamento di una complessità di campi relazionali e mentali, solo alcuni dei quali possono essere considerati attivati e sostenuti da Servizi professionali. Questi ultimi hanno però il ruolo fondamentale di prendersi cura dello sviluppo di tali campi mentali e relazionali in quei casi in cui individui o contesti relazionali manifestino disagio. Ma poiché la maggior parte delle dinamiche mentali e relazionali attengono a processi di scambio che coinvolgono reti sociali intime (come quelle familiari e amicali), solidali (da quelle costruite dagli stessi pazienti e dai loro familiari a quelle che organizzano la società civile, la partecipazione politica e lo sviluppo culturale), e informali (come quelle socio-economiche che tessono gli scambi di beni tangibili e intangibili di una comunità, o che garantiscono la salvaguardia di beni comuni), compito primario dei Servizi professionali è quello di occuparsi di tali reti sociali quando esse appaiono smagliate, ristrette o irrigidite, permettendo loro di svilupparsi per migliorare la partecipazione sociale di tutti gli individui che esse includono e interconnettono. Tale compito non può che essere svolto mediante l’utilizzo di dispositivi di intervento gruppali comunitari.

Da questa intricata rete di relazioni sociali, e dai campi mentali che esse sottendono (28,29), infatti dipendono in gran parte le possibilità di: promuovere la salute mentale nelle comunità di vita e di lavoro; prevenire all’interno di esse le più gravi manifestazioni di disagio psichico e la conseguente insorgenza di patologie mentali; curare efficacemente la psicopatologia manifesta e soprattutto guarirla, più o meno definitivamente.

Ai fini del nostro ragionamento, quindi, ci interessa affermare che, con lo sviluppo della prospettiva di recovery, si è strutturata un’essenziale equivalenza tra Servizi di psicoterapia e Servizi di salute mentale, dato che compito principale di entrambi è la presa in carico del disagio psichico e l’avvio di processi di guarigione, attraverso dispositivi di cura, gruppali e comunitari appunto, che agiscano sulle reti sociali e sulle appartenenze gruppali degli utenti. Dalla prospettiva degli utenti sono questi i migliori indicatori su cui valutare l’efficacia clinica dei Servizi di salute mentale e, soprattutto, su cui costruire i nuovi confini di quella disciplina che chiamiamo Psicoterapia.

Quando ci riferiamo a un ambito territoriale politicamente o culturalmente delimitato di appartenenza e partecipazione di un utente (come una città, un quartiere o qualsiasi altro contesto ambientale di convivenza socio-politica), il concetto di comunità locale ci aiuta ad identificare lo spazio mentale e relazionale, in cui è inserito. (30,31). In questo caso l’assunto da cui siamo partiti può essere ulteriormente specificato come segue: tutto ciò che migliora la salute mentale di una comunità locale, se realizzato in un contesto relazionale, attuato attraverso un servizio professionale, orientato da una teoria dei processi mentali e regolato da una contrattazione esplicita, è da quindi intendersi come Psicoterapia di comunità (32). Siffatto sviluppo dell’assunto iniziale postula una serie di corollari. Anzitutto in una comunità possono esistere altri servizi professionali che ne migliorano la salute mentale e che si declinano o si inseriscono in alcuni di quei servizi attinenti al welfare o alla cultura e che supportano attività orientate agli interventi di sostegno ed inclusione sociale, allo sviluppo culturale, al benessere comunitario, alla creatività, ecc... Vi sono inoltre altre tipologie di Servizi che migliorano la salute mentale di una comunità: per esempio, servizi “condotti tra pari”, ovvero dagli stessi utenti che si riconoscono bisognosi del sostegno di professionisti della salute mentale e che assumono una caratteristica semi-professionale, detta partecipativa. Aggiungiamo che la “conduzione tra pari” non definisce solo l’area dell’auto mutuo-aiuto, ma assume ulteriore peso metodologico poiché porta a riconcepire in termini di parità nella partecipazione anche i più tradizionali dispositivi terapeutici orientati al benessere relazionale ed allo sviluppo psico-socio-economico degli utenti e dei gruppi familiari a vario titolo coinvolti. Secondariamente, i referenti scientifico-professionali della salute mentale di comunità non possono che essere psicoterapeuti di comunità, accettando di integrare le loro pratiche ed il loro sapere con tutti gli altri professionisti che si occupano di salute mentale, a partire dai professionisti delle arti-terapie, dagli operatori dei servizi sociali e culturali, e da tutti coloro che, riconoscendosi come utenti, si auto-organizzano in maniera partecipativa in servizi di “cura tra pari”. Questa affermazione ha per noi una portata rivoluzionaria rispetto alle pratiche di cura e consente di definire la comunità locale come il contesto relazionale e il campo mentale su cui intervenire con pratiche di sviluppo sociale, partecipazione politica e benessere relazionale atte a garantire la qualità della salute mentale di tutti i suoi membri e delle reti sociali che li attraversano. Tali pratiche quindi da un lato vanno considerate e progettate come interventi di psicoterapia di comunità rivolti a contesti relazionali multi-personali che si strutturano a loro volta in campi mentali gruppali. Dall’altro dovrebbero contare sull’operato non solo dei professionisti tradizionalmente considerati specialisti della salute mentale, ma anche di “altre” figure professionali, poco definite istituzionalmente, come le diverse tipologie di operatori sociali, nonché di tutti i professionisti delle relazioni d’aiuto e dei servizi socio-sanitari alla persona, senza dimenticare il mondo del volontariato sociale, dell’associazionismo culturale e della cosiddetta “società civile. Anche in questi casi, sono i dispositivi di lavoro gruppali comunitari a permettere di intervenire attivamente sullo sviluppo della cultura locale (stigma, inclusione, prevenzione e promozione della salute); così come di sostenere emotivamente il bisogno e la disponibilità alla fiducia dei loro partecipanti, attraverso la co-costruzione e la condivisione di rappresentazioni mentali delle relazioni umane, focalizzate essenzialmente sul tempo presente (il tempo in cui si devono prendere le decisioni) e per questo in grado di anticipare nuovo futuro.

Più precisamente, le attività di gruppo di auto/mutuo aiuto tra pazienti con disagio psichico, ma non solo (33), così come i dispositivi di intervento psico-socio-economico fondati sul gruppo di Microcredito (34) e sul Supported Employment (35), la Psicoanalisi Multifamiliare (36) o l’Open Dialogue (37) rappresentano tutti esempi di una prassi gruppale comunitaria utilissima nel sostegno e nell’incoraggiamento alla riappropriazione del proprio progetto di vita da parte di chi soffre, da intraprendere sempre in relazione ad altri individui che hanno la stessa necessità.

È chiaro quanto centrale sia intendere i dispositivi terapeutici gruppali comunitari nei termini di dispositivi di sostegno psico-socio-economico elaborati dalla pratica clinica analitico-gruppale, per intervenire direttamente sul livello territoriale nel quale si articolano alcune fondamentali appartenenze degli individui. Tali dispositivi consentono infatti alle comunità di individui che condividono uno specifico territorio politicamente definito di partecipare a quei processi sociali di formazione civica, di maturazione affettiva e di sviluppo professionale in grado di sostenere la riorganizzazione continua delle loro appartenenze gruppali, anche in situazioni di disagio psico-socio-economico o di patologia mentale.

Il movimento di recovery ha comportato una riflessione straordinaria sulla infusione, trasmissione e elaborazione della speranza di guarigione e/o di benessere come componente essenziale del processi terapeutici e ha richiesto un immane sforzo sistematico, ancora non concluso, sull’impostazione della cura basata sin dall’inizio sull’assunzione del rischio, piuttosto che sul suo evitamento metodologico. Il diritto del paziente di sbagliare è quindi parte integrante del processo ed implica uno spostamento del focus dal modello di una malattia da curare a quello di una vita da vivere. Ciò rappresenta una vera e propria rivoluzione sia sul piano dell’organizzazione dei Servizi, che su quello sociale, culturale, e politico. E tramite tale rivoluzione le persone con disturbi mentali rivendicheranno sempre più il proprio diritto a una piena cittadinanza, malgrado l’eventuale persistere della patologia.

Concludiamo sottolineando che il prossimo futuro dei programmi di sviluppo locale comunitario prevedrà un ri-orientamento dell’organizzazione di tutti i Servizi alla persona (non solo di quelli della salute mentale) al paradigma di recovery, a partire dalle funzioni cliniche ed amministrative che si occupano dei meccanismi di finanziamento, del monitoraggio degli esiti, delle misure di performance, dell’implementazione degli interventi e della composizione degli organi gestionali.

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2) Barone R, Bruschetta S, D’Alema M. L’inclusione sociale e lavorativa in salute mentale. FrancoAngeli, 2013. Milano.

3) Bruschetta S, Barone R, Frasca A. La Ricerca sui Gruppi Comunitari in Salute Mentale. FrancoAngeli, 2014. Milano.

4)Barone R, Bruschetta S, Frasca A. Gruppoanalisi e Sostegno all’Abitare. Domiciliarità e residenzialità nella cura comunitaria della grave patologia mentale. FrancoAngeli, 2014. Milano.

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31) Bruschetta S, Barone R. Gruppoanalisi e Politiche per le Pari Opportunità nel territorio Calatino. Per uno Sviluppo Locale Gruppale e Comunitario orientato alla Salute Mentale. Narrare i Gruppi. 2011; 4(1):43-71. www.narrareigruppi.it

32) Barone R, Bellia V, Bruschetta S. Psicoterapia di comunità. Clinica della partecipazione e politiche di salute mentale. FrancoAngeli. 2010. Milano.

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37) Seikkula J. (a cura di C. Tarantino). Dialogo Aperto. L’approccio finlandese alle gravi crisi psichiatriche. Giovanni Fioritti Editore. 2014. Roma.

Gli autori dichiarano che non ci sono conflitti di interesse né fonti di finanziamento per il presente lavoro