NUOVA RASSEGNA DI STUDI PSICHIATRICI

rivista online di psichiatria

Volume 16 - 28 Marzo 2018

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Farmaci e complessità: fattori di contesto e aderenza al programma terapeutico nei servizi territoriali

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Casadio Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. (3489120453)


RIASSUNTO

OBIETTIVO: La questione della compliance risulta di fondamentale importanza per ottimizzare l’uso della terapia farmacologica nei disturbi psicotici, che spesso si caratterizzano per aspetti di parziale adesione che incrementano il rischio di ricadute e ne condizionano l’esito. Obiettivo dello studio é valutare la compliance al trattamento di persone con diagnosi di psicosi in carico ai servizi di salute mentale territoriali a Trieste, in relazione alle variabili individuali, sociali ed agli interventi terapeutico-riabilitativi.

METODO: È stato adottato uno studio osservazionale retrospettivo sull’uso dei farmaci antipsicotici con utenti in carico al DSM di Trieste attraverso l’analisi degli archivi in dotazione. Il campione é composto da 587 soggetti con diagnosi di psicosi tra i 18 e 65 anni, seguiti da almeno un anno, con una prescrizione in corso della durata di almeno 6 mesi e con frequenza almeno mensile di contatti con il Servizio. Le variabili sono state analizzate con test non parametrici.

RISULTATI: Il 75.5 % dei soggetti é risultato compliante. Tale dato appare significativamente associato con variabili individuali (a parte genere e diagnosi), sociali e di contesto, e relative alla relazione terapeutica. Inoltre, lo studio evidenzia associazioni significative con gli interventi rivolti ai familiari e con quelli riabilitativi e sociali.

DISCUSSIONE: Il campione risulta rappresentativo della popolazione studiata. Le relazioni significative riscontrate sembrano confermare quanto risulta dalla letteratura in merito ai fattori d’influenza della compliance. La tipologia degli interventi e l’organizzazione del CSM 24 ore, appaiono in grado di favorire il miglioramento della compliance anche laddove essa appare incompleta.

CONCLUSIONE: Lo studio pone in evidenza la necessità di dedicare maggior attenzione ai fattori favorenti il miglioramento della compliance. Sviluppi futuri possono riguardare la percezione soggettiva dell’utente e misure in grado di oggettivare maggiormente la valutazione della compliance.

PAROLE CHIAVE: compliance, farmaci antipsicotici, servizi territoriali, psicosi, ASUITs.


ABSTRACT

OBJECTIVE: The issue of compliance seems to be relevant in order to maximise the use of medications in psychotic disorders, which are characterized by partial or changeable compliance that results in increasing risk of relapses and affecting medium and long term outcomes. Objective of the study is to evaluate compliance of psychotic-diagnosed patients cared by community mental health services in Trieste, as regards to individual, social and treatment variables.

METHOD: It has been adopted an observational retrospective study design about the use of antipsychotic medications in patients followed by the Dipartimento di Salute Mentale - ASUITS. The sample encopasses 587 individuals with a diagnosis of psychosis between 18 and 65 years old, that where known by the services from at least one year, in pharmacological treatment from at least 6 months, attending the services once a month or more. The variables where analyzed through non-parametric tests.

RESULTS: 75.5 % of subjects were compliant. This datum appears significantly associated with individual variables (aside age and diagnosis); social and contextual variables and variables related to therapeutic relationships. As far as specific treatments are concerned, the study points out significant associations with family, rehabilitation and social support interventions.

DISCUSSION: The sample is representative of the considered population. Findings about significant relations seem to confirm what is enlightened by international literature as far as influential factors of compliance are concerned. Service context, namely typology of interventions and organisation of 24 hrs community mental health centers, seem to enhance compliance even when it is incomplete and difficult to obtain.

CONCLUSION: The study points out the necessity to address those factors that foster compliance. Future developments may deepen users' subjective experience and use more objective measures of compliance.

KEY WORDS compliance, antipsychotic medications, community based services, psychosis, 24h Mental Health Center


INTRODUZIONE

Il problema della compliance alle terapie farmacologiche, e più in particolare a quelle con farmaci antipsicotici, è di grande importanza, soprattutto in un’epoca che si caratterizza per patologie spesso di lunga durata, con rilevanti costi sociali e con pesanti conseguenze sulla qualità di vita delle persone (1, 2).

Il problema della non compliance, per cui i pazienti non assumono regolarmente o interrompono le terapie antipsicotiche prescritte, è un fenomeno serio, di vaste dimensioni. Numerosi studi hanno segnalato che, nei Paesi sviluppati, la compliance alle prescrizioni terapeutiche da parte dei pazienti affetti da schizofrenia non supera il 50% (3). Spesso le persone tendono a modificare e a ridurre la terapia prescritta (4), ed anche i livelli di compliance variano nel tempo (5). A tale proposito è importante ricordare che la compliance è difficilmente misurabile e spesso si tratta di una compliance parziale, classificata su un continuum (6).

Le cause più frequenti della scarsa o mancata compliance possono essere riconducibili alle caratteristiche stesse del disturbo come la sospettosità, la negazione, le difficoltà cognitive; la severità della psicopatologia viene infatti considerata predittrice negativa rispetto alla compliance (7). L’OMS descrive il comportamento di ciascun paziente come il frutto di una mescolanza di elementi che è possibile raggruppare in quattro categorie (8): Fattori individuali (9, 10, 11), sociali (12), relativi al trattamento (13, 14, 15) e relativi alla relazione terapeutica (16, 17, 18).

Trattamento, compliance e servizi

Le linee guida per il trattamento della schizofrenia affermano con forza l’importanza che riveste la compliance nella gestione del paziente affetto da tale disturbo, in cui lo strumento farmaco si integra in maniera sinergica ad un ampio spettro di interventi riabilitativi, psicoterapeutici e psicoeducativi (19). In particolare, sono fondamentali per il miglioramento della compliance gli interventi riabilitativi-socializzanti e gli interventi sulla rete sociale intesa come familiari, amici e vicini.

Non sono noti studi che indaghino sistematicamente tali aspetti nel contesto dei servizi di salute mentale territoriali, in particolare per quanto riguarda l’Italia. Pertanto, l’obiettivo dello studio è la valutazione della compliance al trattamento dei pazienti con diagnosi di psicosi in carico ai servizi di salute mentale territoriali di Trieste, in relazione alle variabili individuali, sociali ed agli interventi terapeutico-riabilitativi.

Il Dipartimento di Salute Mentale (DSM) di Trieste è collocato all’interno dell’Azienda Sanitaria Universitaria Integrata di Trieste (ASUITs). Il DSM è costituito da quattro Centri di Salute Mentale (CSM) attivi sulle 24 ore per sette giorni, ciascuno dei quali serve una popolazione di circa 60.000 abitanti ed è dotato di 4-8 posti letto e da un Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura con 6 posti letto che riceve e filtra la domanda di emergenza e di urgenza e la indirizza verso i CSM di competenza territoriale. Vi è inoltre il Servizio Abilitazione e Residenze (SAR) che, in raccordo operativo con i CSM, svolge funzioni di progettazione, coordinamento, valutazione di progetti personalizzati (utilizzando la metodologia del Budget Individuale di Salute), attività riabilitative residenziali, attività di centro diurno, programmi di formazione.

I servizi di salute mentale sono definiti “a bassa soglia” poiché l’accesso è diretto, su richiesta personale, di un familiare o altro caregiver oppure su richiesta del medico di medicina generale o come consulenza. Il CSM è costruito come dispositivo unitario e centrale dell’organizzazione al fine di evitare la frammentazione che nei sistemi di salute mentale comunitari spesso si determina ed è fondato su criteri e principi quali: la responsabilità sulla salute mentale dell'area territoriale, la presenza attiva del Servizio e mobilità verso la domanda, l’accessibilità, la continuità terapeutica, la centralità della crisi nel servizio territoriale, la globalità e l’integrazione ed il lavoro d’équipe. La continuità terapeutica è riferita al rapporto tra la stessa équipe e il paziente e alla continuità delle prestazioni nei luoghi (luoghi di vita del paziente, in stretto rapporto col suo contesto, nei diversi servizi socio-sanitari e nelle istituzioni giudiziarie e penali come il tribunale, il carcere, l’ospedale psichiatrico-giudiziario) e nel tempo per quanto riguarda la prevenzione, la cura e la riabilitazione con l'utilizzo delle risorse disponibili nel servizio stesso, l'attivazione dei servizi sociali e sanitari e l'opportuna valorizzazione delle risorse del contesto microsociale.


MATERIALI E METODI

È stato adottato un disegno di studio osservazionale retrospettivo sull’uso dei farmaci antipsicotici in pazienti in carico all’ASUITs. La popolazione di riferimento è di 3563 utenti (escluse le persone con contatto singolo).

Sono stati inclusi nello studio gli utenti di età compresa tra i 18 ed i 65 anni, con diagnosi nel gruppo F20-29 o F30-31 secondo l’inquadramento diagnostico ICD-10, seguiti da almeno un anno e con una prescrizione della durata di 6 mesi di uno o più farmaci antipsicotici e con frequenza almeno mensile di contatti con il Servizio, per cui era presente una scheda di registrazione delle terapie cronologicamente compilata. Sono state inoltre incluse le persone con prescrizioni di uno o più farmaci antipsicotici o con associazioni di altri psicofarmaci mentre sono state escluse le persone con prescrizioni di neurolettici a basse dosi a scopo ipnoinducente.

Sono state utilizzate due schede costruite ad hoc per la rilevazione dei dati. La “scheda 1° Parte” è dedicata alla raccolta dei dati anagrafici, terapia prescritta nel giorno della rilevazione, inquadramento diagnostico, informazioni su eventuali abusi di sostanze psicotrope, ricoveri in Ospedali Psichiatrici o Ospedali Psichiatrici Giudiziari, informazioni sulla compliance, insight e autogestione del disturbo da parte della persona, tipologia dei trattamenti ricevuti, informazioni su esiti, vita quotidiana, rete sociale e famigliare della persona (dati rilevati con item della scheda HoNOS Italia -versione aprile 2007- relativi a famiglia, lavoro, tempo libero).

La “scheda 2° Parte” è composta da 3 pagine ed è dedicata alla rilevazione delle informazioni sulle prescrizioni farmacologiche in anamnesi. Per ogni prescrizione è stato inoltre rilevato: motivi di eventuali modificazioni, effetti collaterali e/o avversi e valutazione sulla costanza dell’assunzione del farmaco da parte del soggetto considerato.

La valutazione della compliance nei pazienti inseriti nel campione si è basata sul confronto fra alcune variabili valutate quali: sesso; classe di età; struttura di riferimento; categoria diagnostica. Sono state prese in considerazione inoltre le seguenti variabili relative alla persona tratte dalla scheda HoNOS: compliance; insight; capacità di autogestione del disturbo; cura di sé; autonomia nelle attività strumentali.Variabili relative alla rete sociale tratte dalla scheda HoNOS : relazioni sociali; rapporti con i familiari; disponibilità caregiver; carico familiare. Variabili relative al rapporto con i Servizi: intensità (frequenza) del contatto con il servizio; luogo prevalente di contatto con la persona; qualità del rapporto con il servizio (gravosità, item tratto dalla scheda HoNOS); presenza di case manager (operatore di riferimento diverso dal medico). Variabili relative alla tipologia dei trattamenti: interventi con i familiari; interventi riabilitativi/socializzanti, infine variabili relative al trattamento farmacologico quali effetti collaterali dei farmaci e motivi delle variazioni terapia.

Le fonti dei dati sono state identificate negli archivi cartacei ed informatici in dotazione al Dipartimento di Salute Mentale (cartelle cliniche, quaderni rapporti, schede di terapia farmacologica) e nel sistema informativo sanitario regionale SIASI-WEB.

I dati raccolti sono stati inseriti in un archivio Excel appositamente costruito, svolgendo contemporaneamente un controllo di qualità sulle schede e contattando i referenti presso le singole strutture nel caso di dati ambigui o incompleti. L’archivio è stato integrato con i dati ricavati dal SIASI-WEB.

Ai fini della massima protezione e rispetto della privacy sulle informazioni riguardanti i pazienti coinvolti nello studio, è stata richiesta formale autorizzazione ai legali rappresentanti dell’ASUITS per la frequentazione e l’accesso alle banche dati informatizzate.

In primo luogo è stata effettuata una statistica descrittiva dei parametri considerati. La presenza dell’indipendenza fra le variabili considerate è stata studiata mediante il test del Chi Quadrato.

È stato inoltre utilizzato il test non parametrico di Mann Whitney per il confronto delle mediane di alcuni parametri del gruppo “compliante” vs. il gruppo “non compliante”. La significatività statistica è stata posta ad alpha=5%.

Per le analisi statistiche sono stati utilizzati Microsoft Excel e il pacchetto statistico SPSS (versione 15.0).


RISULTATI

Analisi descrittive

Il campione totale considerato è di 587 soggetti. Esso risulta composto dal 22% da persone in contatto con il CSM 1, il 24,4% con il CSM 2, il 22,8% con il CSM 3, il 27,4% con il CSM 4. Presso il SAR sono state censite 20 persone; per alcune analisi dei dati questi 20 soggetti sono stati esclusi, non essendo paragonabili per il tipo di trattamento ricevuto ed altre caratteristiche con il resto del campione.

Solo l‘1,2% dei soggetti ha una età compresa tra i 18 e 25 anni (n=7). La maggior parte dei soggetti ha un’età compresa tra i 35 e 44 anni (32,4%, n=191). Il 29,1% del campione (n=171) rientra nella fascia d’età tra i 45 e i 54 anni, il 23,9% (n=140) in quella tra i 55 e i 64 anni, infine, tra i 25 e i 34 anni rientra il 13,4% del campione (n=78). Ècomposto per il 45,9% da donne e 54,1% uomini. Questi dati non sono proporzionali alla distribuzione per genere dell’utenza complessiva dei CSM (n=3563), che mostra invece un maggior numero di donne (55,6%) rispetto agli uomini (n= 44,4%).

La ripartizione delle diagnosi psichiatriche nel campione registra una rappresentazione dell’89,4% (n=107) di F20-F29 seguita dal 10,6% (n=60) di F30-F31 a fronte di 87,2% (n=1088) e 12,7% (n=159), rispettivamente, nell’utenza complessiva della stessa area diagnostica. Il 75,5% (n=443) dei soggetti risulta avere una compliance completa, mentre il restante 24,5% (n=141) presenta un livello di compliance da parziale a nulla (vedi Tabella 1).

tabella 1

Per quanto riguarda i trattamenti, quelli farmacologici riguardano il 95,9% dei soggetti (n=563), i colloqui terapeutici il 79,0% (n=464), gli interventi riabilitativi e socializzanti il 48,7% (n=286), gli interventi con familiari, vicini, amici, ambiente di lavoro il 59,5% (n=349), il sostegno economico il 16,55 (n=97).

Associazione tra compliance ed altre variabili

Per quanto riguarda la compliance, il campione è stato diviso in due gruppi: “compliance completa” cioè gruppo “compliante” (n=446, 75,5%) vs. gruppo “non compliante” (n=141, 24,5%). Per quanto concerne la relazione con le variabili relative alla persona prima descritte, la “compliance” sembra essere indipendente (p=0,319) dal genere e così pure dalla diagnosi di malattia (p=0,895). Per quanto riguarda l’età si evidenzia una significatività statistica (p=0,035), per cui le persone di età superiore-uguale ai 45 anni mostrano maggiore compliance.

Nella Tabella 2 vengono descritte le variabile relative all’insight, alla capacità di autogestione del disturbo, alla cura di sé e al grado di autonomia nelle attività strumentali. I risultati mostrano una compliance che aumenta all’aumentare della qualità positiva delle variabili considerate (p=0,000). Per quanto riguarda tali variabili il valore mediano del gruppo “compliante” è estremamente diverso rispetto al valore mediano del gruppo “non compliante” (p=0,000 o 0,001).

tabella 2

Per quanto riguarda le variabili relative alla rete sociale sotto riportate in Tabella 3 si evidenzia una significatività statistica presente per tutti i parametri considerati: le relazioni sociali, i rapporti con i familiari, il carico familiare (p=0,000) e la disponibilità dei caregiver (p=0.006) con una compliance che aumenta all’aumentare della qualità positiva delle variabili studiate; anche in questo caso il valore mediano del gruppo “compliante” è estremamente diverso rispetto al valore mediano del gruppo “non compliante” (p=0,000 o p=0,002).

tabella 3

Risulta statisticamente significativa anche l’associazione tra compliance e le variabili prima considerate relative al rapporto coi servizi (Tabella 4). Circa l’intensità dei rapporti con il CSM si riscontra una relazione significativa (p=0,002); la maggior parte delle persone con buona compliance frequenta il CSM una volta al mese oppure al bisogno. Va qui evidenziato che non sono state considerate le persone afferenti al Servizio Abilitazione e Residenze data la diversa tipologia di assistenza (24/24).

Per quanto riguarda il luogo di prevalenza del contatto anche qui appare significativa l’associazione con la compliance (p=0,008) ed in particolare essa appare maggiore tra coloro che ricevono le cure presso il servizio. La qualità del rapporto si dimostra in relazione con la compliance (p=0,000), con un’adesione molto alta soprattutto quando il rapporto con il servizio viene definito buono (“senza problemi”). La compliance é inoltre più alta nei soggetti che hanno individuato un operatore di riferimento (case manager) diverso dalla figura medica (p=0,011). Il valore mediano del gruppo “compliante” è estremamente diverso rispetto al valore mediano del gruppo “non compliante” per tutte le variabili prese in considerazione (p=0,000 o p=0,007).

tabella 4

Nella Tabella 5 vengono riportate le associazioni tra compliance e due specifiche tipologie di interventi, rispettivamente con i familiari (p=0,010) e riabilitativi/socializzanti (p=0,027).

tabella 5


DISCUSSIONE

Il campione selezionato nello studio si conferma come rappresentativo dell’utenza in carico al DSM di Trieste per quanto riguarda le condizioni psicotiche, affettive e non, prese in esame. La prevalenza del genere maschile, omologa alla distribuzione diagnostica nella popolazione complessiva in carico al DSM, paiono concordare con dati di letteratura che indicano una maggior vulnerabilità nei soggetti di sesso maschile, che si tradurrebbe in maggior incidenza dei disturbi psicotici ed in particolare della schizofrenia, anche se la prevalenza life-time non pare mostrare differenze di genere (20). La compliance completa al trattamento risulta qui notevole, pari al 75.5 % dei soggetti, a fronte dei dati riportati in letteratura che indicano percentuali attorno al 40-50% nei raggruppamenti diagnostici qui considerati (21). Va tuttavia ricordato che si tratta di soggetti in terapia antipsicotica da almeno sei mesi, il che tende a far considerare il dato non generalizzabile, in quanto la compliance che si manifesta all’inizio di un percorso di cura può ancora non essere sostenuta da un’adeguata alleanza terapeutica.

Sembra non esistere alcuna relazione tra compliance e genere dei soggetti considerati e ciò conferma i dati rilevati in letteratura (8). Per quanto riguarda l’età, si registra una migliore compliance nel raggruppamento di età tra i 45 ed i 65 anni (qui considerati come limite). In effetti, come già descritto precedentemente, sembra ci si una minore compliance nelle fasce d’età giovanili ed anziane (9-10). Non appare alcuna differenza significativa tra il gruppo di diagnosi delle psicosi non affettive (F20-29) e quello delle psicosi affettive (F30-31), per cui potremmo asserire che la stessa diagnosi non è in sé predittiva di adesione.

Appaiono invece estremamente significative le relazioni tra compliance ed insight, che appaiono crescere proporzionalmente ed analogamente avviene per quanto riguarda l’autogestione del disturbo, anche se in questo caso la compliance rimane relativamente alta anche nei soggetti meno capaci di attuarla. L’insight e l’autogestione del disturbo da parte della persona rimandano al lavoro terapeutico riabilitativo nella misura in cui esso risulta essere orientato alla recovery e quindi all’empowerment ed alla promozione di capacità di autodeterminazione del soggetto. In sostanza, entrambe queste variabili risultano dipendenti dagli stili di lavoro e di approccio nonché dall’esperienza vissuta dal soggetto nel contatto col servizio (22).

La disponibilità del familiare a prendersi cura della persona e a collaborare col servizio, partecipando alle attività da esso promosse, come ad esempio le attività formative e di psico-educazione pare favorire la compliance, aspetto questo che viene evidenziato in letteratura (23).

La relazione tra le varie intensità di rapporto col servizio e la compliance appare significativa ed è una relazione inversa: il gruppo compliante non risulta esserne alto utilizzatore, mentre la relazione tra contatti quotidiani e bassa compliance pare confortare l’evidenza empirica che, nei casi di difficile adesione, il servizio si propone, allo scopo di mantenere e migliorare la relazione, come un punto di riferimento di fondamentale importanza per persone con bisogni complessi.

L’individuazione di un operatore di riferimento diverso dal medico prescrittore (case manager) da parte della persona appare più frequente in pazienti complianti. Si potrebbe affermare che la presenza di operatori di riferimento testimonia un certo grado di fiducia nel rapporto col servizio e quindi una maggior compliance. Sarebbe tuttavia opportuno prevedere la presenza di case manager proprio a sostegno delle persone con maggiori problemi di adesione ai programmi terapeutici, quale misura di garanzia auspicabile.

Da questi dati emerge come il CSM sia in grado di disporre una rete assistenziale caratterizzata da integrazione e globalità degli interventi e soprattutto da alta qualità relazionale. Si può ipotizzare che tali modalità operative, possano spiegare il grado elevato di compliance nella popolazione servita, nonostante la severità delle condizioni psicotiche qui prese in esame (24).


CONCLUSIONI

Da tale studio emerge che la compliance non appare come qualità o atteggiamento esclusivo del soggetto, o proprietà della sua condizione psicopatologica, legata al modello di disagio o di malattia o a fattori culturali aspecifici, ma risulta essere una variabile dipendente dalla globalità della presa in carico e dalla qualità comunitaria dei servizi, nonché dal contesto socioculturale specifico, rappresentato dalla rete sociale dell’individuo intesa nella sua accezione più ampia, che include anche gli operatori del servizio stesso.

Grazie alle caratteristiche di approccio dei CSM 24 ore, caratterizzati dall’elevato grado di accessibilità, un assetto organizzativo ed una modalità operativa che tende ai bisogni delle persone attraverso uno stile di negoziazione flessibile, che riconosce la contrattualità dell’utente e del familiare, alla mobilità degli operatori viene mantenuta una relazione che è alla base di una forte alleanza terapeutica. Pertanto, la compliance viene favorita e sostenuta, o comunque migliorata anche nei casi più complessi.

I limiti che emergono da questo studio sono relativi alla parziale carenza di informazioni sul grado di istruzione dei soggetti, e alla modalità di determinazione della stessa compliance, qui basata sul giudizio del clinico. Inoltre, non è stata indagata la percezione della persona stessa, e l’indagine sui fattori specifici del trattamento farmacologico si è limitata a constatare i motivi di interruzione del trattamento e di cambio di terapia che ricorrono con maggior frequenza.

Possibili sviluppi riguardano studi che integrino la percezione soggettiva dell’utente e siano in grado di oggettivare maggiormente la valutazione della compliance stessa.


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RICONOSCIMENTI

Col presente lavoro si certifica di aver osservato le previsioni della Dichiarazione di Helsinki. Si dichiara inoltre, che non è presente alcun conflitto di interessi per nessuno dei tre autori del presente articolo.

Daniela Speh dichiara di aver libero e completo accesso ai dati presentati nel presente elaborato e si assume la responsabilità della loro correttezza e dell’accuratezza delle analisi su di essi condotte.