Vol. 14 - 6 Aprile 2017

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Psicosi e tossicomania: il ruolo della psicopatologia fenomenologica per la comprensione e la cura dei “nuovi feriti della mente”

Psicosi e tossicomania: ruolo psicopatologia fenomenologica per comprensione e cura nuovi feriti della mente
Autori

Riassunto

Questo lavoro si propone di esaminare, da un punto di vista sia psicopatologico e sia fenomenologico, lo stato di "essere-nel-mondo", che è comune nelle persone con tossicomania. L'abuso di sostanze in passato, così come l'abuso ai giorni d’oggi, sono cruciali nella modifica dell’impatto psichiatrico nella storia dell’abuso di droghe. Il primo stile di abuso caratterizzato dall'uso di eroina conduce ad una forma di psicosi che è nota con l'espressione sintomatologica “psicosi di base”. D'altro canto, il poliabuso di nuove sostanze psicoattive dell’era contemporanea conduce ad una quadro che definiremo “psicosi sintetica”: un variegato stato di parafrenia con allucinazioni continue causate da una sindrome di automatismo mentale e deliri secondari (interpretativi). Da un punto di vista fenomenologico, tutte le tossicomanie portano al crollo finale della struttura del Dasein (la costituzione dell'essere-nel-mondo-con-altri). In conseguenza di questi percorsi psicopatologici diversi, molti tossicomani rimangono senza la dimensione spazio-temporale "qui e ora". Ciò comporta loro l’impossibilità di rimanere in uno spazio-con-gli altri e di proiettarsi nel tempo. Il risultato di questo scissione tempo / spazio è il vuoto. E' molto complicato il trattamento di questa situazione esistenziale, che spesso comporta l’abbandonano da parte dei pazienti al trattamento convenzionale, caratterizzata dalla perdita dalla struttura dell'essere-nel-mondo, dalla noia, dal vuoto, dalla paura, dalla rabbia, dalla mancanza di senso, dalla solitudine e dall’l'isolamento. In questo lavoro viene proposto e discusso il Gruppo Dasein-analitico (un'originale interpretazione e applicazione della Dasein-Analysis di Binswanger). A differenza della Dasein-analisi, questo approccio applica la fenomenologia oltre che alla classica diade terapeuta/paziente, ad un gruppo di persone composto da operatori e utenti, in cui ognuno è semplicemente un essere umano nel mondo.


Abstract

This paper intends to examine, both from a psychopathological and a phenomenological perspective, the state of “being-at-the-world”, which is common in individuals with drug addiction. Past abuse, as well as present abuse, are crucial in the modification of the psychiatric impact in the history of drug abuse. The former drug lifestyle characterised by the use of heroin led to a form of psychosis which is known with the symptomatological expression as basic psychosis. On the other hand, the contemporary poly-abuse of novel psychoactive substances leads to what is called a synthetic psychosis: a very rich paraphrenic state with continuous hallucinations caused by a mental automatism syndrome and secondary (interpretative) delusions. From a phenomenological point of view, all addictions lead to the final collapse of the Dasein structure (the constitution of the being-in-the-world-with-others). Subsequent to having travelled down many different psychopathological pathways, many addicts remain without the spatial-temporal “here and now” dimension. This makes it impossible for them to stay in a space-with-others and to project themselves in time. The result of this time/space cleavage is emptiness. It is very difficult to treat this existential situation, which is characterised by patients frequently dropping out of conventional treatment, the loss of the being-in-the-world structure, boredom, emptiness, dread, anger, lack of meaning, loneliness and isolation. In this paper, Dasein Group-Analysis (an original interpretation and application of Binswanger’s Dasein-Analysis) is proposed and discussed. Unlike Dasein-Analysis, this approach applies phenomenology beyond the classic pair of analyst and patient, to a group of people composed of doctors and patients, in which everyone is simply a human being in the world.


Introduzione

Che senso ha la lettura fenomenologica dell’addiction, una condizione psicopatologica ed umana, così variegata, in un momento in cui la ricerca empirica è tutta concentrata sulla raccolta, l’analisi e l’elaborazione di modelli misurabili e verificabili? Le ipotesi psico-sociali, proprie del Secolo scorso, che fornivano disparate interpretazioni sul contesto sociale e sulla personalità addicted, oggi hanno perso mordente. Nessun modello psicosociale, infatti, è attualmente in grado di fornire una spiegazione plausibile della diffusione epidemica delle condotte di abuso nella popolazione generale (1). Negli ultimi cinquantanni sono cambiati molto i modelli di società e di famiglia, ma nessun parametro psicosociale è risultato così strettamente correlabile all’esplosione e alla moltiplicazione delle condotte d’abuso. I modelli psicosociali, inoltre, sono stati carenti nella strutturazione di protocolli terapeutici finalizzati al cambiamento della persona e al superamento delle condotte d’abuso. Il successo realizzato dall’approccio neurobiologico con il modello del farmaco sostitutivo o agonista (eroina-metadone) non è risultato replicabile con le altre sostanze. Lo studio dei recettori e dei ligandi è rimasto indietro rispetto alla sconfinata proliferazione di sostanze sintetiche, per le quali non esiste, allo stato, alcun farmaco sostitutivo. La diffusione di condotte addittive non farmacologiche ha eliminato la possibilità di utilizzare farmaci che contrastassero l’effetto della singola sostanza. La successiva diffusione delle cosiddette smart o fast o designer drugs a partire degli anni Novanta ha spostato l’interesse nell’ambito della ricerca in ambito psicopatologico con un rinnovato interesse per l’eroina, i trattamenti farmacologici, i correlati neurobiologici e di neuroimaging, con una crescente presenza di “nuovi eroinomani”, i quali utilizzano eroina in maniera, se si vuole, auto-terapica, con l’intento di contrastare gli effetti negativi indotti da altre droghe, soprattutto psicostimolanti o psicodislettiche (Martinotti, Lupi, Carlucci et. 2015). Il rapporto tra la coscienza tossicomane e la sostanza d’abuso è assimilabile, per certi versi, al rapporto tra coscienza (intenzionale) psicotica e delirio.1 (2,3)

La diffusione dei Servizi per le dipendenze a partire dalla fine degli anni Ottanta, l’utilizzo massiccio del metadone come sostanza sostitutiva, la diffusione dell’epidemia da HIV, hanno drasticamente limitato il fenomeno dell’eroinomania e mutato il teatro del consumo. Ma il mercato dei narcotrafficanti, globalizzatosi, ha rimpiazzato questa perdita. Dalla fine degli anni Ottanta e per tutti gli anni Novanta del Secolo scorso il cosiddetto fenomeno “Ibiza”, a partenza dalla Spagna con irradiazione in tutta Europa, ha diffuso l’utilizzo massiccio delle cosiddette “designer drugs” o sostanze ricreazionali a base di amfetamine, da assumere in discoteca nella “palla” della musica “techno”, a 200-300 battute al minuto. La svolta di questa seconda generazione di nuovi tossicomani che non si riconoscono tossicomani veri e propri, si compie quando la ricerca dell’esperienza dello sballo viene condotta con il ricorso al mix di sostanze, e quindi ci si svincola dalla situazionalità che richiedeva l’uso di sostanze cosiddette empatogene o entactogene. La figura attuale del tossicomane è quella del poliabusatore, con un cervello che sfugge ad ogni tentativo di localizzare il punto di attacco e l’effetto neuropsichico e comportamentale delle singole sostanze. I politossicomani, con l’esito tragico dei loro stili di consumo (tossicomania e psicosi) sembrerebbero confermare che l’essere umano non è maturo per vivere una libertà totale, intesa anche come libertà dalle forme simboliche che ne ritualizzano e ne cerimonializzano le curve, le rapide e le discontinuità della vita. Oggi il mondo dell’addicition è, pertanto, estremamente differenziato. Alle tossicomanie classiche si sono aggiunte quelle da sostanze sintetiche e ricreazionali. Alle dipendenze chimiche si sono aggiunte quelle comportamentali, come il gambling, la dipendenza da internet, la dipendenza da sesso etc. Per certi aspetti anche i disturbi del comportamento alimentare configurerebbero una forma di dipendenza. Sulla sfera neuropsichica, ovviamente, l’impatto è diverso se si tratta di agenti chimici come le sostanze stupefacenti o di elementi comportamentali, come il gioco d’azzardo o internet. Rispetto all’impatto psichiatrico delle sostanze stupefacenti, vengono qui descritte le psicosi sintetiche (Di Petta e Tittarelli, 2016), che vanno considerate delle psicosi esogene, con struttura psicopatologica diversa dalle psicosi schizofreniche e affettive classiche (4).


La psicosi sintetica: la ferita aperta del nuovo millennio

Che cosa intendono, i tossicomani, quando dicono di stare fatti, sconvolti o sballati? Qual è l’equivalente psicopatologico di questa condizione di coscienza che, per loro rappresenta una sorta di stand-by, di steady state, ovvero di condizione di non-equilibrio, eppure ricercata e vissuta come basale? In alcuni lavori pionieristici di Callieri negli anni Cinquanta (5) con soggetti intossicati, già veniva utilizzata l’espressione calma crepuscolare. Prendendo spunto da questi studi (6), siamo arrivati al punto di concettualizzare, in termini psicopatologici, l’esperienza dello sballo come stato crepuscolare della coscienza (twilight state). Per coscienza crepuscolare (Daemmerzustand-Daemmerung-zustand) si intendeva, classicamente (Jaspers,1913, Mueller,1980, Scharfetter, 1982), una condizione in cui il campo di coscienza del soggetto è ristretto, ovvero è coartato attorno a pochi o, addirittura, ad un solo contenuto. Non c’è, nello stato crepuscolare, una vera e propria diminuzione della vigilanza, tanto è che il soggetto è in grado di compiere movimenti orientati e finalizzati nello spazio (stato crepuscolare “orientato” o a coscienza lucida). Il campo della coscienza crepuscolare, inoltre, può nuovamente dilatarsi o allargarsi in concomitanza o in occasione di fattori improvvisi subentranti e allarmanti. Si potrebbe definire la coscienza crepuscolare o, meglio, chiaroscurale, come coscienza liminare, ovvero coscienza di soglia, coscienza di confine: tra la luce della realtà e l’ombra della psicosi (7,8,9).

Lo stato chiaroscurale della coscienza, altrimenti definibile stato crepuscolo-aurorale, ovvero lo sballo è quindi uno stato di per sé favorente una visionarietà, fatta di illusioni e di allucinosi. Dissolvendosi, l’oggetto si sottrae alla fissazione, lasciando uno sfondo libero che viene popolato da un’altra figura: l’allucinazione vera e propria. L’esperienza vissuta della depersonalizzazione, allopsichica o autopsichica, o della derealizzazione, sono tipiche e reversibili possibilità della condizione chiaroscurale dello sballo. Ma fin qui nulla di psicotico. Certo, abbiamo a che fare con soggetti che attaccano e staccano la spina della coscienza ogni giorno, più volte al giorno, per diversi anni. Con soggetti che accedono, circolano ed escono in qualche modo da questi universi di coscienza modificate, ogni giorno, più volte al giorno, per anni. Sono, questi, quei soggetti che Cancrini (1982) con termine quanto mai appropriato definiva quei temerari sulle macchine volanti (10). Abbiamo a che fare con soggetti che si divertono a decollare e a planare, a salire e a scendere, a modulare in acuti e rapidi gli effetti delflash o in lenti a prolungati, a stare on e off,up e down. Nel loro linguaggio la roba se la sparano o se la tirano o se la fumano, poi l’effetto della sostanza sale oppure sono essi che si calano e poi ci rimangono sotto. Con soggetti che improvvisamente si motivano e motivano gli operatori e i familiari ad assisterli in scalaggi disintossicanti, che in realtà lasciano improvvisamente a secco il cervello che sta cercando di omeostatizzarsi su un determinato apporto metabolico esogeno, salvo poi tornare a farsi dopo essersi puliti e quindi inondare una barriera ematoencefalica e un mosaico recettoriale non più tollerante, poiché disassuefatto. La forma psicotica che gemma sulla crepuscolarità dell’esperienza tossicomane non si connota e diversifica per schizofrenica e per malinconica o maniacale, è psicosi e basta, con alterazioni sia dell’aspetto ideativo e cognitivo, sia dell’aspetto timico-umorale e percettivo e tende a permanere in questa condizione indifferenziata, una esperienza indifferenziata, senza cristallizzarsi in una forma determinata, dove lo spettro affettivo incrocia lo spettro schizofrenico.

Lo scenario aperto dalla diffusione delle droghe sintetiche (Welsch 1996, 1999) rende ancora più cogente questo discorso, poiché ogni approccio capace di valorizzare, snidare, costituire l’esperienza umana è una leva potente contro la chimichizzazione della coscienza, contro la protesizzazione dell’essere umano (11,12). La letalità delle nuove sostanze sintetiche, tutte ad azione dissociativa, allucinogena, attivante, produce un incremento di sindromi paranoidee, con corteo dispercettivo, spesso non rispondenti alla terapia antipsicotica e senza remissione dopo la cessazione di uso delle sostanze. Questi soggetti, in termini fenomenologici, hanno una psicosi, piuttosto che essere psicotici. Questo li mette in una posizione di incremento della sofferenza, poiché la presa di posizione del soggetto di fronte alla malattia è più netta. Si tratta di situazioni (13) che ricordano molto da vicino le psicosi organiche o esogene, dense di automatismi (de Clerambault 1920). Nonostante l'evidente grave dimensione allucinatoria causante interpretazioni deliranti, non vi è alcuna prova che mostra che le nuove sostanze psicoattive (NPS) sono in grado di indurre direttamente disturbi del pensiero. Tuttavia, le NPS compromettono gravemente l'esame di realtà. Come possono essere davvero efficaci la critica e il giudizio nell’esperienza di realtà, se il sensorio è totalmente compromesso? Le NPS compromettono marcatamente la conoscenza umana sensoriale. Tutto ciò per spiegare che la classica filosofia della coscienza, sulla base delle concezioni di Descartes e di Kant, non è più un buon modello per le psicosi sintetiche indotta dalle NPS2. Come conseguenza, drastiche modifiche del ciclo percezione-movimento (v.Weizsaecker 1968), causate dalle NPS, possono influire (anche se solo in modo secondario) sia sulla critica sia sul giudizio. Pertanto i deliri chimici non sono primari, ma secondari a forti modifiche di rapporto con la realtà, sulla base di una distorsione della percezione-movimento indotta dalle NPS (14,15). Vari segni tipici psicopatologici di sindromi schizofreniche, ad esempio, la crisi della "Meità" e l'invasione di "relazioni che mi riguardano" (Schneider 1959), la crisi della "fiducia di base" (Husserl 1907), la perplessità (Callieri 1997), la "perdita di prospettiva globale" (Conrad 1958), sono sconosciute in queste sindromi sintetiche (16,17,18,19). Del pari è molto difficile poter riscontrare classiche esperienze psicopatologiche, come l’atmosfera delirante o la percezione delirante, in questi post-moderni pazienti chimici. Come è il controtransfert o la possibile sintonia nei confronti di questi psiconauti postmoderni? È ancora importante capire la storia della vita contro il potere allucinogeno delle "piante di Dio"?3 Le NPS non sono realmente in grado di indurre disturbi del pensiero. Il delirio chimico è caratterizzato da conferma e interpretazione, non per rivelazione, e da contenuti fantastici. I deliri delle NPS sono come i deliri parafrenici, con una sensazione di irrealtà, mentre allo stesso tempo si mantiene la capacità di analizzare questo sentimento (Callieri 1956) 4. Su questi segni differenziali è possibile impostare una distinzione precisa tra deliri chimici secondari a modificazioni sensoriali causate dalle NPS e deliri primari della classica psicosi endogena. Il nucleo gestaltico della psicosi di questi psiconauti contemporanei è lontano dai classici pazienti psicotici naïve. La psicosi sintetica così intesa, schematicamente:

  • 1. E’ causata dall’uso di droghe sintetiche;
  • 2. E’ una sintesi di sostanze esogene chimiche e reazioni individuali endogene;
  • 3. E’ una sintesi di disturbi cognitivi e disturbi dell'umore;
  • 4. E’ una sintesi di una parte fondamentale residua dell’ego e una parte danneggiata dalle droghe.

L'ego impazzisce nel suo disperato tentativo di " sintetizzare" (di riparare) la ferita profonda aperta dalle droghe dissociative. Da una messa in discussione dei "nuovi volti della sofferenza", Catherine Malabou5, si propone di confrontare gli strumenti teorici della psicoanalisi e quelli della neurologia per porre le basi per una nuova riflessione filosofica che rappresenti la pulsione di morte di Freud come “plasticità neuronale distruttiva”. La neuro-psicoanalisi prende in considerazione anche le malattie del sistema nervoso e le considera malattie psichiche in senso proprio. La psicoanalisi si è dimostrata incapace di curare pazienti con danni o disturbi cerebrali, in particolare quelli che non possono più parlare, o sognare, o ricordare. Ci troviamo agli inizi di una nuova epoca del trauma (Malabou 2009), in cui le catastrofi naturali e gli eventi politici, in maniera indistinta, producono sul cervello un effetto molto simile a quello prodotto da traumi cerebrali, in cui noi vogliamo includere, in questo nostro contributo, la variegata costellazione delle psicosi sintetiche sin qui trattate (20,21). L’esclusione sociale, gli omicidi di massa, il terrorismo, gli tsunami, i terremoti, generano una stessa forma di shock, che congela le regioni emotive del cervello, producendo una tipologia di soggetti – delusi, freddi, indifferenti – analoga, per esempio, ai pazienti affetti da Alzheimer. In questa “rottura”, o “strappo” a cui i tossicomani tentano di porre un rammendo, in una prospettiva di comprensione e cura fenomenologica basata sui parametri esistenziali fondamentali (Erlebnisse), il tempo è un istante ripetitivo (22,23,24,25), lo spazio è dissociato dal tempo (Moskalewicz M, 2016, 2017), l’altro è annullato come soggetto, il corpo è una cosa estranea, il campo di coscienza è il cono di un imbuto, l’intenzionalità è paralizzata, la progettualità è perduta.6 Rileggendo così la teoria del trauma in Freud, la filosofa si chiede se, allo psicotico, al nevrotico, ai giorni d’oggi si sia in qualche modo sostituito il "cervello danneggiato" o in altri termini un “ferito della mente”.


Il gruppo Dasein-analitico: Giano e Arya

"Quali antiche colpe ci avevano portato lí. L’altro lato delle cose, la sua ombra ci divorava e adesso era dentro di noi e ci avrebbe accompagnato fuori, ma fuori non c’era, era tutto un immenso dentro che non aveva reali dimensioni, era pura energia animale, bassa, radente altri mondi. Oppure quello era davvero il mondo, il suo nocciolo di dolore insopprimibile perché il dolore è legato al piacere e il massimo del dolore è il massimo del piacere."
(Aldo Nove, LA VITA OSCENA, Einaudi, 2010)

L’incremento massivo dell’uso e dell’abuso di nuove sostanze psicoattive, di nuove modalità d’abuso delle vecchie sostanze e l’abbassamento dell’età del primo contatto con esse hanno aumentato il manifestarsi di quadri di comorbidità psichiatrica in età giovanile, mettendo in evidenza l’inadeguatezza dei percorsi di cura tradizionalmente offerti dai servizi per le tossicodipendenze presenti nel nostro territorio. Il lavoro della psicoterapia, qui, è cruciale nel delimitare il confine tra l’esperienza soggettiva e la sovrapposizione patologica. Il punto è questo: quale psicoterapia è in grado di fronteggiare un soggetto chimerico, ovvero un soggetto che ospita dentro di sé un not-self caratterizzato dallo “psicoma”7 sintetico? Il contatto con le parti più profonde e vitali di un essere umano, da parte di un altro essere umano, presuppone la mobilizzazione e la messa in gioco di queste stesse parti. Dunque non si tratta qui di una psicoterapia tecnica. Nessuna tecnica può mettere in risonanza l’umano, la vita si accosta solo con la vita (Jaspers 1913). Allo stesso modo il terapeuta non può essere naive. I requisiti sono: un prolungato lavoro psicoterapeutico-trasformativo su se stessi, un sentimento di identificazione e di vicinanza profondo a questo tipo di pazienti, una conoscenza non superficiale della psicopatologia e della clinica.

Questo approccio fenomenologico è stato applicato dal 19998 in quei centri per l’addiction in cui vi è un contatto quotidiano con i pazienti, e crea sempre un'intensa atmosfera emotiva (26,27,28,29,30,31). In molti di questi pazienti il senso umano dell'identità si perde anche quando non vi è alcuna sintomatologia psicotica. In questi casi, l'unico modo per sopravvivere è quello di raggiungere il contatto vitale con un'altra persona, provare empatia per dimensione emotiva, affettiva di un'altra persona. L’"epochè" è la condizione preliminare di questa impostazione (32). Soprattutto quando questo richiede al medico di abbandonare il proprio ruolo. Le esperienze vissute si mescolano liberamente in un contesto totalmente emotivo. Successivamente all'interno del gruppo le emozioni condivise rivelano una dimensione vissuta veramente significativa, fatta di dolore e piacere, impotenza e felicità, solitudine e vicinanza, rabbia e amicizia: una sorta di "posizione affettiva fondamentale", la Befindlichkeit di Heidegger (33). Questo approccio di gruppo è centrato sulla ricerca di un autentico incontro inter-soggettivo, come evento cruciale incarnato. Lo sfondo fenomenologico è stato estremamente utile soprattutto nell’incontro ravvicinato (faccia a faccia) con il paziente rispettato più come una persona reale che come un altro caso clinico. Queste esperienze nel contesto emotivo del gruppo fenomenologico si mescolano liberamente tra loro, producendo cambiamento e trasformazione in tutti i partecipanti. Sia il terapeuta sia il paziente abbandonano i loro ruoli e sono nel gruppo fenomenologico come esseri umani corpo-a-corpo, esistenza-a-esistenza, come persone che amano, piangono, si sentono senza la barriera che esiste tra i terapeuti e pazienti. Questo dà loro la possibilità di vivere uno spazio e un tempo in cui non è importante rispondere alla domanda "chi sono io?", ma la domanda "che cosa provo?" e "come mi sento?". La partecipazione al gruppo è aperta a tutti, non importa quale sia la condizione. Alla fine della sessione di gruppo è evidente che nemmeno l'eroina è in grado di calmare chiunque più di un abbraccio tra due esseri umani; e che la vita stessa è un eccitante maggiore della cocaina. Da un punto di vista fenomenologico, la forma (cioè essenza o eidos) dell'esperienza vissuta (pathos) è fondamentale (34). La forma del vissuto si chiarisce. Talvolta le persone che si incontrano al centro del gruppo sono cambiate. L'atmosfera cambia e gradualmente diventa più positiva. L'esperienza vissuta (Erlebnis) ricorda un'altra esperienza vissuta, diventa un'altra esperienza vissuta, cerca un'altra esperienza vissuta. Se è autentica, è anche terapeutica. Il terapeuta conclude parlando della sua esperienza vissuta. Qualcuno sta ancora piangendo in silenzio. La miscela di dolore, rabbia, impotenza ha portato a un senso di sollievo. Ci si può chiedere come sia stato possibile raggiungere le emozioni positive, a partire da quelle negative. L’azione trasformativa del gruppo procede da piani sensoriali verso piani cognitivi passando per stati emozionali che hanno il potere di calamitare la coscienza, di ripolarizzare l’intenzionalità, di rimettere in movimento una attività costitutiva della coscienza bloccata sulla monomania tossicomane. Il soggetto che afferisce al gruppo va supportato farmacologicamente e, spesso, in terapia individuale. All’interno del gruppo Dasein analitico la sostanza si fa esperienza e l’esperienza, anche la più negativa, prende valore. Il valore della propria esperienza vissuta incrementa il valore del sé. Nel bacino gruppale della Dasein -analisi le emozioni reflue e torbide, per così dire “venose”, ad un certo punto si reimmettono, nel gruppo stesso, corpo dei corpi, come emozioni “arteriose”. Come a dire che si realizza una sorta di passaggio cruciale (metabolico) dalla gettatezza della semplice presenza, caduta o mancata, in ogni caso colta nella sua posizione affettiva fondamentale, alla trascendenza della noità-che-ama. Migrando, lungo l’atmosfera intensamente emotiva del gruppo Dasein -analitico, su di un piano strutturale, dall’essere l’uno accanto all’altro, e dall’essere l’uno di fronte all’altro, all’essere, almeno una volta, l’uno con l’altro (35,36,37,38,39,40,42)

Abbiamo enfatizzato dunque l’importanza della relazione di incontro nel trattamento delle patologie da dipendenza, di una relazione, tuttavia, che coinvolga a pieno la coppia operatore-utente sul piano umano, come un “io” e un “tu” (43) che si riconoscono e che si scoprono indissolubilmente legati, non solo su quello tecnico o burocratico. Questo non significa privilegiare chi ha meno competenze tra gli operatori, e chi è più diretto nella comunicazione. Significa, al contrario, selezionare e formare operatori che rispondano a una sorta di vocazione, che sentano, in qualche modo, una comunione di destino (Jaspers 1913) con i loro pazienti, e che siano capaci di mettere da parte le istruzioni (salvo recuperarle in un secondo momento) e di stabilire un contatto con quel fondo della vita che neanche più si intravede in esistenze sbriciolate, tenute insieme solo da un’unica, grande passione: la mania per la sostanza.

Le conclusioni di questo lavoro e le prospettive applicative in ambito istituzionale, affondano le loro premesse nella quotidianità che per quindici anni Di Petta ha condiviso con i tossicodipendenti affetti da disturbi gravi della personalità e psicotici, in un contesto di Centro diurno molto peculiare. Le radici teoriche di questa impostazione, invece, risalgono alla corrente carsica del movimento fenomenologico e psicopatologico europeo (44), Il centro “Giano” di Casavatore/Caivano (Na), costituito e diretto da Di Petta dal 2004 al 2013, è stato dislocato dapprima di fronte a Scampia, successivamente a pochi metri dal Parco Verde, una delle aree di spaccio più importanti per tutta l’area a nord di Napoli. Il Parco Verde è sorto dopo il terremoto dell’Ottanta, per ospitare i profughi. 4000 persone agglomerate in un complesso di edifici alti e ravvicinati, tinti di verde pallido. Intorno la “terra dei fuochi”, avvelenata da discariche a cielo chiuso e a cielo aperto. Ignoranza, spaccio, sacche di emarginazione e di degrado, la sensazione che la civiltà si sia fermata ai Regi Lagni di borbonica memoria. È stato un Centro diurno peculiare, poiché dotato di psichiatri e psicologi in pianta stabile, oltre che di infermieri, educatori, assistenti sociali. Ha funzionato sia da diurno che da ambulatorio. In circa dieci anni di attività, a fronte di territori devastati, ha reclutato circa 800 tossicomani con disturbi gravi della personalità e psicotici, sottraendone moltissimi a destini segnati. All’interno si è sempre cercato di mantenere costante un’atmosfera di accoglienza e di valorizzazione forte della persona e delle proprie esperienze interne.

Il Centro Diurno SpazioTempo “Arya” di Jesi (AN), costituito nel 2014 da Tittarelli e i colleghi del Servizio Territoriale Dipendenze Patologiche, è sorto invece presso i locali dell’ex Centro Trasfusionale del vecchio nosocomio della cittadina. Dotato di psichiatri e psicologi in pianta stabile, oltre che di infermieri, educatori, assistenti sociali, funziona sia da diurno che da ambulatorio. Ha incominciato ad accogliere un gruppo crescente di persone che hanno ridipinto e resi propri i locali, adibiti poco tempo prima a trasfondere sacche di sangue. Anche stavolta, utili metaforicamente, a ridare vita e soffio vitale a esistenze mancate, a carni martoriate, in uno spazio-tempo sospeso che aspetta di essere abitato e rivissuto. È aperto attualmente dal lunedi al sabato per quattro/sei ore al giorno. Con l’esperienza del proprio dolore risonante nell’altro, si rivela il senso, che costitutivamente apre all’esperienza intersoggettiva. Al fine di creare uno spazio e un tempo condivisi, tale da rendere più viabile un approccio integrato e multidimensionale (Tittarelli, Marini, Eletto, Bartoli, Scortechini, Marini, 2016), è dedicato in particolar modo agli utenti che presentano una diagnosi di psicosi indotta da sostanze (45), classificati nel DSM-5 all’interno disturbi dello spettro della schizofrenia e altri disturbi psicotici (46) 9. Si è scelto un quadro teorico-applicativo di riferimento ad indirizzo fenomenologico, che si dispiega in tutte le varie fasi del programma personale, dal percorso psicodiagnostico valutativo, alla co-costruzione di piani terapeutici-riabilitativi individualizzati, sviluppati in rapporti di condivisione tra utenti, rete familiare ed operatori, nel rispetto della soggettività degli utenti e promuovendo attività d’inclusione sociale e di condivisione. Vengono messe in atto strategie terapeutiche originariamente non caratteristiche di un servizio ambulatoriale per le Dipendenze Patologiche propriamente inteso: visite domiciliari, interventi in urgenza, accoglienza al servizio prolungata in regime simil day-hospital per pazienti in crisi e scompenso psicopatologico, ASO, TSO, somministrazione di neurolettici long acting, attività ricreative e laboratori esperienziali. Per facilitare la presa in carico quotidiana e al fine di fronteggiare la crisi, garantendo accoglienza, vicinanza, ascolto anche in quei momenti in cui la persona è sicura di non farcela, si è scelto di lavorare attraverso il modello operativo della rete, con notevole risparmio di risorse e ottimizzazione dei mezzi di cura disponibili, prevedendo l'interconnessione tra strutture residenziali del territorio, al fine di incrementare le attività di inserimento sociale, di funzionamento sociale nella vita reale e la costruzione di possibilità di senso, aldilà o nonostante la presenza di sintomi residui o problemi ricorrenti che spesso affliggono gli utenti con gravi e complessi quadri psico-patologici, e al fine di offrire opportunità per coltivare la speranza, la creatività, la capacità di prendersi cura. Se, inoltre, come ci ricordano Maone e D’Avanzo, la cura recovery-oriented (47) si focalizza sui modi in cui ciascuna persona può gestire e superare le sfide poste dalla malattia stessa nella quotidianeità, promuovendo le competenze e i punti di forza della persona, la psicopatologia fenomenologica e la sua declinazione daseinanalitica in senso binswangeriano, appare rappresentare un originale approccio metodologico e, oltre al carattere terapeutico-riabilitativo e/o socio-educativo, finalizzato alla prevenzione, alla cura ed alla riabilitazione, esso permette di lavorare sulle dinamiche di gruppo, e promuove l’acquisizione e il rafforzamento delle competenze di resilienza. La recovery (48), qui intesa come recupero della soggettività e dell’incontro (Magnani, Cardamone, Corlito, 2016) rafforzano la nostra convinzione che gli approcci razionali o troppo tecnici, nei tossicomani, vanno a cercare il soggetto dove il soggetto non c’è, poiché le sue fondamenta non lo tengono. Questo approccio mira, invece, a ricostituire il fondo intersoggettivo della persona, su cui edificare le tappe del discorso successivo. Il fallimento di molte esperienze comunitarie, di riabilitazione psicosociale, di psicoterapia e di farmacoterapia è probabilmente dovuto alla mancata consapevolezza di non avere a che fare con un soggetto intero, costituito da unio trascendentale fondante, a matrice affettiva, e da un io empirico da questo fondato, ma con un io empirico alla deriva, a cui manca ogni ancoraggio intersoggettivo, come sosteneva il maestro Arnaldo Ballerini, costretto a tornare a infrangersi sulla sostanza, che rimane, nella sua vita, l’unico elemento di polarizzazione. La formazione di un operatore in grado di essere efficace su questo piano, deve passare per la sofferenza e per l’azione, e deve avere un background di tipo filosofico e psicopatologico, che in genere i vari training non compendiano.


Conclusioni

Cosa resta, dunque, agli adolescenti di oggi, oltre il rumoroso silenzio che occupa noiosamente il giorno degli adulti? La notte. Come viene articolata e vissuta la notte negli spazi e o negli interstizi metropolitani, ovvero come vengono espresse, nella notte, tutte quelle istanze che la cultura del quotidiano reprime? Chi sono gli attori, i protagonisti ed i processi che si attivano, ad esempio, nei mondo delle discoteche, alcune delle quali si definiscono, nel gergo, borderline, proprio per la capacità che hanno di produrre effetti-limite, o coloro che alla luce del nuovo millenio si spingono volontariamente oltre le frontiere del limite (49), come sperimentatori chimici o navigatori della mente? (Orsolini, Papanti, Francesconi, Schifano, 2015) Quali sono, cioè, le costellazioni e le combinazioni comportamentali, esperienziali, sintomatologiche e psicopatologiche che vengono fuori dalla miscellanea tra queste personalità cronicamente a-strutturate, transitoriamente e perennemente soffermantisi sul limite, quindi sempre sul punto di- senza mai? (50). Il tutto si associa ad una visione della propria vita fissa nell’istante di un presente atemporale, dove nulla ha senso se non l’emergente, l’intra-festum di Kimura Bin (51), solo perchè in quel momento c’è, rispetto a ciò che continuamente viene sottratto ai sensi perchè scompare; dove la propria vita è concepita scorporata da qualsivoglia obiettivo lavorativo o pretesa di responsabilizzazione; e dove, crollate tutte le necessità della sopravvivenza, l’unico senso è quello ludico; dove, qualsiasi cosa si fa, o è un agito o non si fa, perchè il concetto di programmazione è impossibile. La svolta di questa seconda generazione di nuovi tossicomani che non si riconoscono tossicomani veri e propri, si compie quando la ricerca dell’esperienza dello sballo viene condotta con il ricorso al mix di sostanze. I polyabusers, con l’esito tragico dei loro stili di consumo, sembrerebbero confermare che l’essere umano non è maturo per vivere una libertà totale, intesa anche come libertà dalle forme simboliche che ne ritualizzano e ne cerimonializzano le curve, le rapide e le discontinuità della vita. Qui la tossicomania pone, ben oltre la clinica, il problema ontologico della libertà dell’uomo all’orizzonte del mondo.

Il futuro tossicomane è l'esito di un rapporto complesso in cui giocano l'intensità, la velocità e l'atmosfera; egli giungerà a temere di non poter più essere riempito e sempre reclamerà la sua mela, qualunque essa sia. Precoci carenze d'identificazione e dell'immaginario nascono in quello che Lacan nel 1936 chiama lo “stadio dello specchio infranto” (52). Il futuro tossicomane si colloca tra lo psicotico, che rimane ad uno stadio fusionale e mai raggiungerà lo stadio dello specchio, e i nevrotici, o normali, che realizzeranno lo stadio dello specchio, nel quale si ritroveranno "io", soggetto. In questa posizione intermedia il futuro tossicomane smarrisce la sua identità nell'attimo in cui la percepisce. Tutta la sua vita sarà tesa all'annullamento di questa mancanza originaria attraverso una ricerca spasmodica di supporti identificatori che lo portano inesorabilmente ad avere un rapporto accelerato con l'angoscia di morte, rapporto la cui intensità è così importante che, attivato dal suo continuo lavorio rivolto alla riscoperta dell'identità, fa sì che, così facendo, non possa giungere a un immaginario positivo in grado di confermare, almeno in parte, la vacuità dell'esserci.

L’analisi che la fenomenologia conduce al fondo della coscienza, dell’esperienza e del mondo tossicomani, in questa navigazione a vista, oltre il naufragio delle sterili categorie, coglie la dilatazione eterna dell’istante, la scomparsa del passato come memoria e del futuro come progetto, la trasformazione del tempo lineare in tempo ciclico. Il tossicomane poliabusatore, allo sguardo del fenomenologo, appare così un uomo tragico, divorato da smisurate istanze appetitive, dominato da un’immagine grandiosa e illimitata di sè, condannato ad inseguire continuamente la sua coscienza discontinua, a cercare inutilmente, nel nirvana crepuscolare dello sballo la sua presenza perduta, profondamente ed irrimediabilmente ferito nella sua relazione empatica con il mondo, esposto alla miseria del suo continuo fallimento di fronte all’insignificanza della realtà quotidiana, comparata ai suoi paradisi artificiali.


note
[1] In questo senso si fa ritorno all’etimo originario di mono-mania. Nella psichiatria francese ottocentesca, prima di Kraepelin, il termine mania significava follia tout court, e le mono-manie indicavano follie concentrate su un oggetto. Per monomanie intellettuali J.É.D. Esquirol intendeva quei quadri psichici che si considerano psicosi paranoidi e paranoiche (delirio cronico). Alcuni termini derivati dal concetto di monomania sono ancora in uso, per esempio piromania, dipsomania, cleptomania. In questo senso la tossico-mania sarebbe la follia per la droga.
[2] L'idea del ciclo della Gestalt (Gestaltkreis) di Victor Von Weizsaecker (1886-1957), invece, è il modello migliore per capire le psicosi indotte dalle NPS. Il ciclo "percezione-movimento" è probabilmente il primo e il principale bersaglio di NPS.
[3] Questi preparati sono spesso venduti come qualcos'altro, ad esempio incensi mistici, sostanze chimiche vegetali e sali da bagno, miscele di erbe da fumare (cannabinoidi sintetici, droghe Spice, mefedrone).
[4] Le psicosi sperimentali, 1962, op.cit.
[5] Catherine Malabou, Les nouveaux blessés. De Freud à la neurologie, penser les traumatismes contemporains, Bayard, 2007
[6] Vedi Di Petta, Tittarelli, 2016, op cit.
[7] Il termine psicoma è stato introdotto in letteratura dagli psicopatologi della metà del Novecento (AA.VV. Le psicosi sperimentali, 1962), che si sono dedicati allo studio delle sindromi psichiche determinate da LSD. Con il termine psicoma essi intendenvano la neoformazione (oma è il suffisso che in patologia medica si applica alle formazioni neoplastiche), costituita da sintomi artificiali caratteristici determinati dall’LSD. Secondo gli Autori lo psicoma si instaura nella struttura mentale o psichica del soggetto come un vero e proprio corpo estraneo. Il resto dello psichismo del soggetto si applica e si trasforma in un lavoro di reazione al bordo del processo morboso indotto dalle sostanze.
[8] Una delle idee più importanti della fenomenologia, infatti, è la profonda unione tra il soggetto, altre persone e il mondo-della-vita. Questa idea offre un'enorme potenzialità trasformante, che è molto utile in un setting modificato di psicoterapia di gruppo.
[9] Il DSM-5: un ‘autentica accozzaglia di «diagnosi» […]. Prima dellafine del XX secolo, i medici classificavano le malattie secondo le manifestazioni sintomatiche, come febbre e pustole; non era irragionevole, dato che avevano poco da aggiungere. […] Con il DSM—5, la psichiatria è regredita alla pratica medica degli inizi del XX secolo. A parte il fatto di conoscere l’origine di molti dei problemi che identifica, le sue «diagnosi» descrivono fenomeni superficiali che ignorano completamente le cause sottostanti. […] L’American Journal of Psychiatry aveva divulgato i risultati delle prove di validità delle varie nuove diagnosi, evidenziando che il DSM è fortemente carente di ciò che, nel mondo della scienza, è definito «attendibilità», vale a dire la capacità di produrre risultati coerenti e replicabili. In altre parole, manca di validità scientifica […]. L’attendibilità diagnostica non è un problema astratto: se i medici non riescono ad accordarsi su ciò che affligge i loro pazienti, non c’è modo di fornire un trattamento adeguato. Quando non c’è alcuna relazione tra diagnosi e cura, un paziente non diagnosticato è destinato ad essere maltrattato […]. (Bessel Van Der Kolk, 2015)

Riferimenti bibliografici

1. Di Petta G Tittarelli D, La dipendenza normale e patologica, in P. Giradi, M. Di Giannantonio (a cura di), Psicopatologia delle dipendenze, Pacini Medica, 2016

2. Martinotti G, Lupi M, Carlucci L et al. Novel psychoactive substances: use and knowledge among adolescents and young adults in urban and rural areas, Human Psychopharmacology: Clinical and Experimental, 2015 Jul;30(4):295-301

3. Di Petta G Il mondo tossicomane, fenomenologia e psicopatologia. Franco Angeli, Milano. 2004.

4. Di Petta G, Tittarelli D (a cura di) Le psicosi sintetiche. Il contributo della psicopatologia fenomenologica italiana alle psicosi indotte da sostanze, Giovanni Fioriti Editore, Roma, 2016

5. AA.VV. Le psicosi sperimentali. Feltrinelli, Milano. 1962.

6 . Di Petta G Psychopathology of addictions. Journal of Psychopathology. 2014;20:471-479

7. Jaspers K Psicopatologia Generale. Il Pensiero Scientifico, Roma. 1998.

8. Mueller C., Lessico di Psichiatria, Piccin,Padova,1980.

9. Scharfetter Ch. , Psicopatologia Generale Trad. il. Feltrinelli, Milano, 1982

10. Cancrini L Quei temerari sulle macchine volanti. Studio sulle psicoterapie dei tosssicomani. Carocci,1982.

11. Welsh I Acid House. Guanda, Parma. 1999.

12. Welsh I Ecstasy. Guanda, Parma. 1996.

13. De Clerambault G. (1920). Automatismo mentale. Psicosi passionali, Metis, Chieti, 1994

14. Weizsaecker von V Der gestaltkreis. Theorie der Einheit von Warnhemen und Bewegen, Georg Thieme, Stuttgart. 1968.

15. Weizsaecker von V. Pathosophie, Vandenhoeck § Ruprecht, Goettingen. 1967.

16. Schneider K (1959) Psicopatologia clinica. Tr.it.Roma, Città Nuova, 1983.

17. Husserl E (1907), Idee per una fenomenologia pura e per una filosofia fenomenologica. Einaudi, Torino. 1965.

18. Callieri B Wahnstimmung e perplessità: la sospensione di significato tra gli esordi del delirare schizofrenico. In Rossi Monti m. (a cura di) Psicopatologia della Schizofrenia. Cortina, Milano. 1997.

19. Conrad K , Die beginnende Schizophrenie Thieme, Stuttgart, 1958

20. Malabou C, Les nouveaux blessés. De Freud à la neurologie, penser les traumatismes contemporains, Bayard, 2007

21. Malabou C, Ontologie de l'accident: Essai sur la plasticité destructrice, Editions Léo Scheer, 2009

22. Moskalewicz M, Three modes of distorted temporal experience in addiction: daily life, drug ecstasy, and recovery. A phenomenological perspective “Archive of the History of Philosophy and Social Thought”(Polish Academy of Sciences), 2016 Special Issue “Phenomenology and Social Sciences”

23. Moskalewicz M, Lived Time Disturbances of Drug Addiction TherapyNewcomers. A Qualitative, Field Phenomenology Case Study at Monar-Markot Center in Poland, Int J Ment Health Addiction (2016) 14:1023–1038

24. Moskalewicz M, Toward a unified view of time: Erwin W. Straus’ phenomenological psychopathology of temporal experience, Phenom Cogn Sci, Published online: 27 January 2017

25. Husserl E Per una fenomenologia della coscienza interna del tempo, Franco Angeli, Milano. 1981.

26. Di Petta G Gruppoanalisi dell’esserci: tossicomania e terapia delle emozioni condivise. F. Angeli, Milano. 2006.

27. Di Petta G Nella terra di nessuno. Doppia diagnosi e presa in carico integrata: l’approccio fenomenologico. Edizioni Universitarie Romane, Roma. 2009.

28. Di Petta G Il mondo vissuto. Clinica dell’esistenza, fenomenologia della cura. Ed. Univ. Romane, Roma. 2003.

29. Di Petta G Esistenza e delirio. Il faccia-a-faccia. Edizioni Universitarie Romane, Roma. 2005.

30. Tittarelli D Io Matteo Il Fegato, in P. Colavero Storie Cliniche. Fenomenologia e psicopatologia, Edizioni universitarie Romane, 2014.

31. Straus E. Vom Sinne der Sinne, Springer, Berlin. 1930.

32. Di Petta G Il vissuto del vuoto: tempo, vissuto, cambiamenti, Per una fenomenologia dell’epochè, Rivista Comprendre, ora in G. Di Petta, Nel nulla esserci. Il vuoto, la psicosi, l’incontro. Edizioni Universitarie Romane (collana Psicopatologia Fenomenologia Psicoterapia), Roma, 2012.

33. Heidegger M (1927). Sein und zeit, Niemeyer, Tubingen, tr. it. Essere e tempo, a cura di P. Chiodi, Longanesi & C, Milano, 1970.

34. Tittarelli D Saggio introduttivo. L’esperienza estetica: risonanza emotiva e formule del pathos, In M. Tittarelli Nel segno della melanconia. Melanconia generosa e creazione artistica, Edizioni Universitarie Romane, 2015.

35. Binswanger L Grundformen und Erkenntnis Menschlichen Daseins. Niehans, Zurich. 1942.

36. Binswanger L Daseinsanalyse und Psychotherapie. Aktuelle Psychotherapie, Speer, Zurich. 1957.

37. Binswanger L Essere nel mondo. Astrolabio, Roma. 1963.

38. Binswanger L La psichiatria come scienza dell’uomo. Ponte alle Grazie, Firenze. 1992.

39. Callieri B L’ambiguità dell’incontro, in Giberti F. (a cura di) L’identità dello psichiatra. Il Pensiero Scientifico Editore, Roma 21-25. 1982

40. Callieri B Aspetti antropofenomenologici dell’incontro con la persona delirante. In Pancheri P. e Biondi M. (a cura di) Il delirio. Il Pensiero Scientifico Editore, Roma, 37-46. 1994.

41. Cargnello D Amore, Amicizia, Aggressività e ipseità nell’antropologia di Ludwig Binswanger. Riv.di Psicologia, 3-4. 1947.

42. Tittarelli D Il discorso dell’altro: tra esistenza e desiderio, Rivista Comprendre, 22,2012.

43. Buber M Il principio dialogico e altri scritti. San Paolo, Milano. 1992.

44. Spiegelberg H Phenomenology in psychology and psychiatry. A historical introduction. Evanston: Northwestern University Press. 1972.

45. Tittarelli D, Marini A, Eletto A, Bartoli A, Scortichini L, Marini GM, A world co-costituited project:the SpazioTempo Arya day centre in Jesi, Italy, (Poster selezionato e vincitore del premio “Bruno Callieri” al IVIncontro dei Giovani Psichiatri SIP, Roma, 5-6 maggio 2016), Research and Advances in Psichiatry 2016; Suppl. 1: 1-42

46. Van Der Kolk B, Il corpo accusa il colpo. Mente, corpo e cervello nell’elaborazione delle memorie traumatiche, Raffaello Cortina Editore, 2015

47. Maone A, D’Avanzo B Recovery. Nuovi paradigmi per la salute mentale. Raffaello Cortina, Milano, 2015

48. Magnani N, Cardamone G, Corlito G, La Recovery, il recupero della soggettività e la cultura dell’incontro, Editoriale Nuova Rassegna di Studi Psichiatrici, rivista online di psichiatria, vol.13 - 4 agosto 2016

49. Orsolini L, Papanti D, Francesconi G, Schifano F, Mind Navigators of Chemicals’ Experimenters? A Web-Based Description of E-Psychonauts, CYBERPSYCHOLOGY, BEHAVIOR, AND SOCIAL NETWORKING Volume 18, Number 5, 2015

50. Bergeret J Chi è il tossicomane. Tossicomania e personalità, Dedalo, 2001.

51. Kimura B Scritti di psicopatologia fenomenologica. Roma, Giovanni Fioriti, 2005.

52. Lacan J Scritti. Einaudi, Torino. 1974