NUOVA RASSEGNA DI STUDI PSICHIATRICI

rivista online di psichiatria

Volume 13 - 4 Agosto 2016

Psicoterapia cognitivo-comportamentale di gruppo per Disturbo Ossessivo-Compulsivo presso un Centro di Salute Mentale: descrizione del protocollo e risultati preliminari

Autori
Andrea Pozza1, Sandro Domenichetti2

1 Psicologo, Dipartimento di Medicina Sperimentale e Clinica, Università di Firenze
2 Medico psichiatra, Responsabile Unità Funzionale Salute Mentale Adulti Firenze, Azienda Sanitaria di Firenze

Presentato il 21 dicembre 2015, rivisto il 27 febbraio 2016, accettato il 30 marzo 2016

Responsabile della corrispondenza: Dr. Sandro Domenichetti, Unità Funzionale Salute Mentale Adulti Azienda Sanitaria di Firenze Via Fanfani 16, 50127 Firenze, Tel. 055 6939358


RIASSUNTO

Secondo numerose linee-guida internazionali, la psicoterapia cognitivo-comportamentale con la tecnica Esposizione con Prevenzione della Risposta (EPR) è l’intervento psicoterapeutico di prima scelta per il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC). Un setting di gruppo in un servizio psichiatrico ha il vantaggio di un miglior rapporto tra costi e benefici, oltre a favorire il confronto tra il paziente e altre persone che soffrono dello stesso disturbo, processo che può rompere il ciclo fatto di sentimenti di impotenza, stigmatizzazione e isolamento sociale tipici di chi soffre di DOC. Nel contesto internazionale, mancano contributi che indaghino la generalizzabilità dei risultati terapeutici della psicoterapia cognitivo-comportamentale per DOC anche in setting psichiatrici routinari e non solo in quelli universitari tipici dei trials, in cui i pazienti tendono a non presentare disturbi in comorbilità a causa dei criteri di inclusione scelti. In Italia la psicoterapia cognitivo-comportamentale di gruppo per DOC è un tema ancora trascurato.

Da gennaio 2015 viene attivato presso un Centro di Salute Mentale dell’Azienda Sanitaria di Firenze un servizio ambulatoriale di psicoterapia cognitivo-comportamentale di gruppo per DOC. Il presente lavoro ha l’obiettivo di descrivere l’attivazione e i risultati preliminari del protocollo di psicoterapia. Sono stati valutati 31 pazienti, dei quali 16 sono stati esclusi in base ai criteri di inclusione, mentre sono stati inclusi 15 pazienti. In particolare, 10 pazienti non soddisfacevano i criteri diagnostici per il DOC, mentre 4 hanno rifiutato il percorso di psicoterapia, 2 hanno scelto psicoterapia cognitivo-comportamentale individuale. Dei pazienti inclusi, 5 lo hanno portato a termine, 3 hanno interrotto precocemente il percorso, 7 sono tuttora in psicoterapia e il termine del loro percorso è previsto entro 2 mesi.

Dei 5 pazienti che hanno portato a termine il percorso, 3 hanno riportato un punteggio inferiore alla soglia clinica sui sintomi DOC alla valutazione post-trattamento. Dei due pazienti che hanno ottenuto un punteggio ancora superiore alla soglia clinica, alla valutazione baseline il primo presentava diagnosi di disturbo Dipendente di personalità e di Emetofobia in comorbilità, il secondo, invece, presentava un Disturbo Bipolare in comorbilità. Tre pazienti hanno riportato un punteggio inferiore alla soglia clinica sui sintomi depressivi. Dei due pazienti che hanno riportato punteggi superiori alla soglia clinica, alla valutazione baseline il primo presentava diagnosi di disturbo Dipendente di personalità e Emetofobia in comorbilità, il secondo presentava un disturbo Borderline di personalità in comorbilità. Per quanto riguarda i sintomi ansiosi, un paziente ha presentato un punteggio inferiore alla soglia clinica al BAI, due pazienti punteggi al limite della soglia clinica, mentre due pazienti hanno riportato punteggi superiori alla soglia clinica.

Si discutono i punti di forza e le limitazioni dell'attivazione di un protocollo di psicoterapia di gruppo in un setting psichiatrico pubblico. Si suggerisce un ampliamento della numerosità campionaria dello studio in studi futuri e un confronto tra la terapia di gruppo e la terapia individuale sugli indici di esito.


SUMMARY

According to international guidelines, cognitive-behavioural therapy with exposure and response prevention (ERP) is the firAccording to international guidelines, cognitive-behavioural therapy with exposure and response prevention (ERP) is the first-line psychological treatment for Obsessive-Compulsive Disorder (OCD). A group psychotherapeutic setting may have higher cost-effectiveness than individual psychotherapy and it also might reduce helplessness feelings, stigma and social isolation typical of individuals suffering from OCD. In the international context, there is a lack of contributions on generalizability of therapeutic gains of cognitive-behavioural therapy for OCD derived from university settings of clinical trials also to psychiatric routinary setting. In addition, in Italy group cognitive-behavioural group therapy for OCD has not been studied.

From January 2015 an outpatient cognitive-behavioural group therapy for OCD has been implemented in a mental health centre of the Azienda Sanitaria of Florence. The current study aims at describing the implementation and preliminary results of the psychotherapy protocol. A total of 31 patients were screened. Sixteen were excluded on the basis of inclusion criteria. In particular, 10 patients did not meet diagnostic criteria for OCD, 4 refused psychotherapy, 2 chose individual cognitive-behavioural therapy. Fifteen patients were included, of which 5 completed treatment, 3 prematurely dropped out and 7 are still on psychotherapy. Measures of OCD, depression, and anxiety symptoms were administered at baseline and post-treatment. Treatment protocol consisted of 20 weekly sessions of cognitive-behavioural group therapy for OCD.

Of the 5 patients who completed treatment to date, 3 reported scores smaller than cut-off on OCD measures. One patient who had a comorbid Dependent personality disorder and Emetophobia and one who had a comorbid Bipolar disorder reported scores greater than cut-off on OCD measures. Three patients reported scores smaller than cut-off on depression measures. Of those who did not, one patient had a comorbid Dependent personality disorder and Emetophobia, and one patient had a comorbid Bipolar disorder. Strengths and limitations of the activation of a group psychotherapy service in a public psychiatric setting are discussed. Future studies using larger samples and comparing cognitive behavioural group therapy and individual therapy on outcomes are required.


Introduzione

Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC) è una condizione psichiatrica caratterizzata da ossessioni e compulsioni (1). Le ossessioni consistono in pensieri o immagini mentali involontari, percepiti come intrusivi e irrazionali. Esempi di ossessioni sono pensieri quali “Potrei contagiarmi con il virus HIV se tocco la porta di un bagno pubblico” o “Non devo pensare a persone a cui voglio bene, altrimenti potrebbe succedere loro qualcosa di negativo”. Tali pensieri tendono a essere ricorrenti e persistenti e sono vissuti dal soggetto come fonte di emozioni negative, quali ansia, disgusto o vergogna. Le compulsioni consistono in comportamenti manifesti o azioni mentali messi in atto in modo ripetitivo in risposta alle ossessioni come strategia di soluzione e di gestione delle emozioni negative che questi ultimi provocano; i comportamenti compulsivi sono di solito seguiti da un senso sollievo dal disagio, seppur temporaneo (1). Esempi di comportamenti compulsivi comprendono disinfettare le mani ripetutamente in risposta all’ossessione “Potrei aver contratto una malattia” o controllare di aver spento gli elettrodomestici in casa in risposta al dubbio “Potrebbe verificarsi un terribile incidente a causa mia”. Analogamente, evitare di toccare maniglie delle porte, evitare di frequentare alcune tipologie di persone possono avere la funzione di prevenire o allontanare la temuta contaminazione. Le persone che soffrono di DOC percepiscono i propri pensieri e comportamenti come assurdi e tendono a provare sentimenti di vergogna, colpa e autocritica in relazione a questo. Espressioni frequenti riferite dai pazienti possono essere: “Forse sto diventando matto!” o “Se le persone sapessero che ho questi pensieri mi prenderebbero per pazzo!”.

Considerato come la decima causa di disabilità dall’Organizzazione Mondiale della Sanità tra tutte le malattie (2), il DOC è una condizione dall’andamento cronico e invalidante, seppur nel suo decorso fluttuante, talvolta ingravescente, spesso caratterizzato da fasi acute alternate a periodi intercritici di remissione sintomatica, poi seguiti da ricadute (3). La prevalenza lifetime del disturbo nella popolazione generale è pari a circa il 2% (4).

Secondo numerose linee-guida internazionali, la psicoterapia cognitivo-comportamentale è l’intervento di prima scelta per il DOC (5). Numerose evidenze suggeriscono che la tecnica cognitivo-comportamentale più efficace è l’Esposizione con Prevenzione della Risposta (EPR). L’esposizione consiste nel mettere la persona in contatto con situazioni che provocano disagio per una durata di tempo maggiore a quello che il soggetto normalmente tollera (6). Ad esempio si chiede ad un soggetto che ha tra i suoi sintomi quello di evitare maniglie delle porte, di toccare una maniglia e mantenere il contatto per cinque minuti. L’obiettivo è far sperimentare un livello di ansia non troppo elevato per poter renderlo capace di tollerarlo. La prevenzione della risposta consiste nel bloccare i comportamenti compulsivi dopo il contatto con la situazione temuta. Per esempio, si chiede al paziente di non lavare le mani dopo aver toccato la maniglia per un’ora. L'obiettivo terapeutico degli esercizi ripetuti di Esposizione con Prevenzione della Risposta è favorire nel paziente l'abituazione alle situazioni che producono reazioni di ansia condizionata, quali tollerare il contatto con luoghi pubblici o oggetti potenziali fonte di contaminazione o l'incertezza di non aver spento un elettrodomestico in casa (6). Al tempo stesso, al paziente vengono insegnate abilità di coping, quali distanziamento dai pensieri intrusivi e gestione delle emozioni negative (6).

Sebbene il trattamento individuale con EPR sia considerato la forma di intervento più efficace in quanto permette di focalizzare l’azione terapeutica sui sintomi specifici riportati dal paziente, l'utilizzo di una modalità di gruppo all'interno di un servizio psichiatrico può avere il vantaggio di un miglior rapporto tra costi e risultati raggiunti, in quanto consente al clinico di raggiungere un numero maggiore di pazienti fornendo al tempo stesso loro una terapia basata su evidenze (7). Se da un lato in un setting di gruppo il vantaggio di un carattere personalizzato dell'intervento individuale può venire meno, il continuo confronto tra il paziente e altre persone che soffrono dello stesso disturbo può aiutare a rompere il ciclo di sentimenti di impotenza e stigmatizzazione tipici di chi soffre di DOC, rinforzati dal progressivo isolamento sociale, oltre a stimolare una più libera espressione del vissuto soggettivo (7). Il setting di gruppo può costituire un'efficace opzione terapeutica per pazienti con DOC di lieve o moderata gravità clinica e anche un primo step di cura per pazienti con livelli di gravità più elevati, quali pazienti con scarso insight sui sintomi, con disturbi bipolari o di personalità in comorbilità o con DOC dal decorso cronico. All'interno di sedute di gruppo pazienti con maggior insight sintomatico possono agire come modello, trasmettere le proprie abilità di coping e offrire comprensione empatica per pazienti con livelli più gravi di sintomatologia, e questa caratteristica può a sua volta avere un effetto terapeutico sul gruppo stesso (7). Jónsson e Hougaar (7) hanno condotto una meta-analisi di studi che hanno confrontato l’efficacia della psicoterapia cognitivo-comportamentale di gruppo rispetto a una lista di attesa per pazienti con diagnosi di DOC, evidenziando un ampio effect size pre-post-test medio (Cohen d=1.18) e un ampio effect size tra gruppi medio (Cohen’s d=1.13). Tuttavia, gli autori hanno sottolineato l’assenza di studi su indicatori di esito secondari, diversi dai sintomi ossessivo compulsivi, quali depressione e ansia, evidenziando inoltre il fatto che manchino studi condotti nei servizi pubblici che permettano di generalizzare i risultati dei trials clinici randomizzati condotti nei setting universitari, spesso su pazienti senza disturbi in comorbilità e molto motivati alla terapia (7).


Un protocollo di psicoterapia cognitivo comportamentale di gruppo per DOC presso un centro di salute mentale

Nel contesto internazionale, mancano dei contributi che abbiano indagato la generalizzabilità dei risultati terapeutici della psicoterapia cognitivo-comportamentale di gruppo per il DOC anche in setting psichiatrici pubblici routinari e non solo in quelli universitari tipici dei trials clinici. Nonostante le evidenze promettenti sia sotto il profilo di efficacia clinica che di rapporti tra costi e benefici, in Italia la psicoterapia cognitivo-comportamentale di gruppo per il DOC è un tema ancora particolarmente trascurato e, per nostra conoscenza, mancano contributi sull’attivazione di un protocollo su questo tipo di intervento nei servizi pubblici.

Partendo da queste considerazioni, da gennaio 2015 viene attivato presso un Centro di Salute Mentale dell’Azienda Sanitaria di Firenze un servizio ambulatoriale di psicoterapia cognitivo-comportamentale di gruppo per il DOC rivolto a tutti i pazienti con questo tipo di diagnosi che risiedono sul territorio fiorentino e pratese. Il presente lavoro ha l’obiettivo di descrivere i risultati preliminari del protocollo di psicoterapia, riportando anche le caratteristiche dei pazienti che hanno partecipato nel periodo compreso tra gennaio e dicembre 2015.


Materiali e metodi

Reclutamento e selezione dei partecipanti

I soggetti sono stati identificati sulla base dei criteri di inclusione (si veda sotto) e successivamente contattati attraverso il database degli utenti che afferiscono al Centro di Salute Mentale SOS SMA 5, Azienda Sanitaria di Firenze. Oltre a questa strategia, il reclutamento è avvenuto mediante la diffusione di opuscoli in formato cartaceo o elettronico presso tutti i Centri di Salute Mentale dell’Azienda Sanitaria di Firenze e di quella di Prato.

È stata inoltre, creata un’apposita pagina web sul sito dei medici di medicina generale di Firenze: www.fimmgfirenze.org/modules/GestEve/allegati/5fwq47dvtrp1bgxh29zn.pdf


Criteri di inclusione e esclusione

Nel progetto sono stati inclusi pazienti adulti (età ≥ 18 anni) con diagnosi conclamata di DOC e punteggio alla Y-BOCS superiore alla soglia clinica. L'utilizzo di qualsiasi categoria di psicofarmaci durante il percorso di psicoterapia di gruppo non rappresenta un criterio di esclusione. I criteri di esclusione consistono nella diagnosi di ritardo mentale, psicosi e autismo (vengono esclusi sia pazienti con diagnosi corrente di psicosi, con precedenti episodi psicotici brevi o all’esordio psicotico), sindromi neurologiche, sindrome di Dipendenza o Abuso di alcol, sostanze o farmaci, sintomatologia DOC indotta da farmaci o dovuto a condizione medica generale. L’esclusione della presenza di tali disturbi in comorbilità è stata motivata dal fatto che in tali casi la psicoterapia di gruppo per il DOC non poteva essere considerata indicata dal momento che per il quadro clinico del paziente l’intervento sul DOC risultava avere rilevanza secondaria rispetto a quello su tali disturbi.


Strumenti di valutazione

Il protocollo testistico comprende cinque strumenti di valutazione, ovvero il Beck Anxiety Inventory (BAI; 8), il Beck Depression Inventory-II (BDI-II; 9), la Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS; 10).

Il BAI, questionario self-report costituito da 21 item, viene utilizzato per valutare la gravità dei sintomi di ansia. Il BDI-II, questionario self-report costituito da 21 item, viene utilizzato per misurare la gravità dei sintomi depressivi, la Y-BOCS, un questionario self-report costituito da 10 item, è considerata la misura gold standard della gravità delle manifestazioni ossessivo compulsive. Infine, viene utilizzato un questionario di soddisfazione per il percorso di psicoterapia, appositamente sviluppato, composto da 6 domande (es. “In che misura ritiene che il percorso le abbia fornito strumenti e abilità per gestire il periodo successivo al termine della psicoterapia?”), che indagano su scala Likert (“per niente”, “del tutto”) il livello di gradimento percepito dai pazienti per le sedute. Il questionario di soddisfazione è stato compilato in modo anonimo con modalità carta e matita dal paziente senza la presenza degli operatori responsabili del progetto; al paziente è stato richiesto di restituire il questionario una volta compilato inserito in busta chiusa e ripiegato in un’apposita urna collocata nel corridoio della struttura.


Protocollo di psicoterapia cognitivo comportamentale di gruppo

Il protocollo di psicoterapia di gruppo consiste in 20 sedute con cadenza settimanale con 7-10 partecipanti della durata di un’ora e mezza ciascuna, condotte da uno psicologo cognitivo-comportamentale. Il protocollo è ispirato al trattamento psicoterapeutico cognitivo-comportamentale gold stardard per il DOC risultato efficace in numerosi studi clinici randomizzati (12). Il protocollo standard (12), che prevede esposizione con prevenzione della risposta e ristrutturazione cognitiva, viene integrato con moduli dedicati al distanziamento dai pensieri intrusivi basati sui principi della Acceptance Commitment Therapy (13), quali defusione cognitiva e detached mindfulness e moduli più specificamente mirati al controllo dell’umore, quali training di assertività, problem solving (14). Nel corso delle sedute 1-4 il conduttore degli incontri di gruppo presenta il percorso di psicoterapia e le sue finalità, esplicita le regole delle sedute di gruppo. Ai partecipanti viene chiesto di dare una presentazione di sé e delle personali motivazioni legate alla decisione di partecipare agli incontri. Successivamente, vengono formulati in collaborazione con i pazienti gli obiettivi terapeutici del gruppo e individuali. La formulazione degli obiettivi è preceduta da interventi motivazionali, quali l’uso della metafora “Il DOC come ricattatore”, “I miei motivi per espormi” e la Bilancia decisionale. Viene effettuata una psicoeducazione sull’ansia e sui suoi segnali, sui sintomi DOC, sulle modalità di intervento possibili. Contemporaneamente, viene proposta ai partecipanti la concettualizzazione del caso specifica per ognuno di essi attraverso il supporto visivo di una lavagna a fogli mobili. In questa fase viene esplicitato ai partecipanti il ruolo delle credenze ossessive e dei comportamenti protettivi come fattori di vulnerabilità e di mantenimento dei sintomi DOC, e, conseguentemente, viene proposto il razionale della terapia con EPR attraverso la spiegazione della cosiddetta “curva dell’ansia” e del principio di abituazione. Vengono fatti alcuni esercizi di ABC (A -Activating event- identifica le condizioni antecedenti, gli stimoli, gli eventi, le situazioni. B -Belief system- indica il sistema di credenze, il pensiero, il ragionamento, le attività mentali che formano il Bagaglio o la Base cognitiva dell’individuo. C -Consequences- definisce le conseguenze di queste attività mentali ed identifica reazioni emotive e comportamentali) e presentate le principali distorsioni cognitive associate ai sintomi DOC. Le sedute prevedono l’utilizzo di materiali di supporto, quali schede di automonitoraggio, tavole delle emozioni e un libro di auto-aiuto sul DOC. I partecipanti vengono incoraggiati a fornire un feedback sull’andamento della seduta e a assumere il ruolo di modello positivo e rinforzatori gli uni nei confronti degli altri. Al termine di ogni seduta vengono proposti homework ai partecipanti da svolgere nel periodo compreso tra la seduta e la successiva.

Nel corso delle sedute 5-10 vengono insegnate tecniche di rilassamento basate sulla respirazione diaframmatica, sull’esercizio del “luogo sicuro” e sul rilassamento muscolare. Conseguentemente vengono consegnati ai pazienti materiali audio per fare pratica. Successivamente, ai partecipanti vengono proposte alcune esposizioni in gruppo in vivo o in immaginazione partendo dalle gerarchie specifiche per ogni paziente. Nelle sedute 11-14 vengono effettuate sedute di ristrutturazione cognitiva delle credenze ossessive attraverso tecniche quali “Avvocato del diavolo”, “Probabilità cumulata” e “Torta della responsabilità”. Le sedute 14-16 sono dedicate all’incremento di abilità di autogestione dell’umore, quali programmazione di attività piacevoli proposte in forma di esperimenti comportamentali, training di assertività e problem solving. Infine, nelle sedute 17-20 vengono proposte tecniche di distanziamento dai pensieri intrusivi mediante defusione cognitiva e detached mindfulness: in particolare, alcune sedute sono dedicate a esercizi quali “Foglie sul ruscello”, “Esercizio della tigre” e “La forma e il colore dei miei pensieri”, che vengono proposti accompagnati da metafore quali “I pensieri come bulli”, “I pensieri come treni alla stazione”. Tali tecniche mirano a stimolare nel paziente la capacità di mantenere un atteggiamento di osservazione consapevole e ridicolizzazione dei propri pensieri ossessivi. Una sintesi del protocollo di psicoterapia seduta per seduta viene fornita in Tabella 1.

Tabella 1 Domenichetti


Procedura

Nel corso della fase di reclutamento, prima di essere inclusi nel progetto, i soggetti identificati sono stati valutati in relazione ai criteri di inclusione. La diagnosi di DOC è stata effettuata in modo indipendente da uno psicologo esperto nel trattamento del DOC e da uno psichiatra mediante colloqui semistrutturati. Solo i pazienti la cui diagnosi di DOC è stata formulata in modo consensuale dallo psicologo e dallo psichiatra sono stati inclusi nel progetto. Il protocollo di test è stato somministrato a tutti i pazienti inclusi entro una settimana dall'inizio del trattamento di gruppo prima del trattamento (baseline), entro una settimana dal termine del percorso di psicoterapia (post-trattamento) e successivamente a una valutazione follow-up a sei mesi. Il questionario di soddisfazione è stato somministrato solo in fase post-trattamento. Una sintesi delle fasi del progetto viene proposta in Tabella 2.

Tabella 2 Domenichetti


Risultati

Caratteristiche dei pazienti inclusi

Nel periodo compreso tra febbraio e dicembre 2015 sono stati valutati 31 pazienti, dei quali 16 sono stati esclusi in quanto non soddisfacevano i criteri di inclusione. In particolare, 10 pazienti non soddisfacevano i criteri diagnostici per il DOC, mentre 4 hanno rifiutato il percorso di psicoterapia, 2 hanno scelto psicoterapia cognitivo comportamentale individuale. Pertanto, nel progetto sono stati inclusi 15 pazienti con diagnosi di DOC. Nel corso del periodo preso in considerazione sono stati attivati due gruppi di psicoterapia, composti ciascuno da 7-10 partecipanti. Dei pazienti che hanno iniziato il trattamento, 5 lo hanno portato a termine, mentre 3 hanno interrotto precocemente il percorso per motivi legati a difficoltà nello spostarsi e raggiungere il Centro di Salute Mentale o a disaccordo sulle tecniche utilizzate. Sette pazienti sono tuttora in psicoterapia e il termine del loro percorso è previsto entro 2 mesi. In Figura 1 viene presentato il diagramma di flusso delle varie fasi di reclutamento e inclusione, trattamento e valutazione dei pazienti.

L’età media dei pazienti che hanno seguito la psicoterapia di gruppo è pari a 37.00 anni (DS= 12.49), ed il 66.70% (n= 10) del campione è formato da soggetti di sesso femminile. La gravità dei sintomi ossessivo compulsivi, misurata con la Y-BOCS, è pari a 22.30 (DS= 4.60). Una sintesi delle caratteristiche socio-demografiche e cliniche del campione viene presentata in Tabella 3.

Figura 1 Domenichetti

Tabella 3 Domenichetti


Risultati post-trattamento sulla sintomatologia DOC, sulla sintomatologia ansiosa e depressiva

Di seguito vengono presentati i risultati alle scale cliniche alla valutazione post-trattamento per i pazienti che hanno concluso il percorso di psicoterapia. Dei 5 pazienti che hanno portato a termine il percorso, 3 hanno riportato un punteggio inferiore alla soglia clinica (cut-off) sui sintomi DOC alla valutazione post-trattamento attraverso Y-BOCS. Dei due pazienti che hanno ottenuto un punteggio ancora superiore alla soglia clinica, alla valutazione baseline il primo presentava oltre al DOC una diagnosi di disturbo Dipendente di personalità e di Emetofobia in comorbilità, il secondo, invece, presentava un Disturbo Bipolare in comorbilità. All’item 11 della Y-BOCS (“Insight sul DOC”), 3 pazienti hanno riportato un punteggio pari a 0 indicando nella risposta “Penso che le mie ossessioni e compulsioni siano irragionevoli o eccessive”, mentre 2 pazienti hanno riportato il punteggio 1 indicando la risposta “Penso che le mie ossessioni e compulsioni siano irragionevoli o eccessive ma non sono del tutto convinto che non siano necessarie”. All’item 12 della Y-BOCS (“Evitamento di situazioni”), 3 pazienti hanno ottenuto il punteggio 0 indicando la risposta “Non ho evitato nulla a causa delle ossessioni e compulsioni”, un paziente hanno indicato “Ho evitato alcune cose prove di importanza”, mentre un paziente ha indicato “Ho evitato alcune cose importanti”. Tre pazienti hanno riportato un punteggio inferiore alla soglia clinica (20) sui sintomi depressivi al BDI-II. Dei due pazienti che hanno riportato punteggi superiori alla soglia clinica al BDI-II, alla valutazione baseline il primo presentava oltre al DOC una diagnosi di disturbo Dipendente di personalità e Emetofobia in comorbilità, il secondo presentava un disturbo Borderline di personalità in comorbilità. Per quanto riguarda i sintomi ansiosi, un paziente ha presentato un punteggio inferiore alla soglia clinica al BAI, due pazienti punteggi al limite della soglia clinica, mentre due pazienti hanno riportato punteggi superiori al cut-off. In tabella 4 vengono presentati per ciascun paziente che hanno completato il percorso di psicoterapia i punteggi post-trattamento alle scale sui sintomi di ansia (BAI), depressione (BDI-II) e sintomatologia DOC (Y-BOCS).

Tabella 4 Domenichetti


Risultati di soddisfazione sulla psicoterapia di gruppo

Di seguito vengono presentati i risultati dei questionari di soddisfazione compilati dai pazienti che hanno concluso il percorso di psicoterapia di gruppo. Il 60% dei pazienti riferisce di sentirsi “molto soddisfatto” del percorso, mentre un altro 40% “del tutto”. Il 40% dei pazienti dichiara che i propri bisogni di cura sono stati “molto soddisfatti dal percorso terapeutico, il 20% “del tutto” soddisfatti, un altro 25% “abbastanza soddisfatti”. Il 40% riferisce che le proprie aspettative di trattamento sono state “molto soddisfatte” dalla psicoterapia di gruppo, mentre per un 60% sono state soddisfatte “del tutto”. L’80%% ritiene che il percorso abbia fornito strumenti molto efficaci per gestire i propri problemi, mentre il 20% riferisce del tutto. Il 20% ritiene che i propri obiettivi terapeutici siano stati “del tutto soddisfatti”, un altro 20% molto, mentre il 40% abbastanza e il 20% riferisce che siano stati un po’ soddisfatti. Infine, il 40% dichiara che il percorso terapeutico abbia fornito strumenti e abilità molto utili a affrontare in autonomia il periodo dopo la conclusione del trattamento, un altro 40% considera questo del tutto vero, mentre un rimanente 20% ritiene che sia abbastanza vero.

In tabella 5 viene proposta la sintesi in percentuale delle risposte date dai pazienti a ciascuna domanda del questionario.

Tabella 5 Domenichetti


Conclusioni

La terapia cognitivo-comportamentale si è dimostrata un trattamento psicologico efficace per il DOC in numerosi trials clinici (12). Nonostante le promettenti evidenze scientifiche ottenute in setting controllati, è opportuno considerare la generalizzabilità dei risultati ai setting psichiatrici pubblici routinari, nei quali i pazienti tendono spesso a presentare un quadro clinico più grave o cronico e disturbi in comorbilità, quali disturbi dell’umore o disturbi della personalità (15). Oltre a questo, sebbene sia stata studiata soprattutto come trattamento individuale, la terapia cognitivo-comportamentale può avere alcuni vantaggi anche quando somministrata in gruppo e recenti evidenze ne suggeriscono la possibile utilità clinica (7). Tuttavia, l’utilizzo di questa forma di intervento in un setting di gruppo è un tema ancora particolarmente trascurato in Italia.

Nel presente lavoro è stato descritto il progetto di implementazione di un protocollo di psicoterapia cognitivo-comportamentale di gruppo per DOC presso un centro di salute mentale pubblico e sono stati presentati alcuni risultati preliminari. Un punto di forza del progetto riguarda il fatto che il protocollo di psicoterapia prevede sia moduli dedicati alla gestione dei sintomi DOC che moduli dedicati all’umore e all’ansia sociale, caratteristiche che tendono spesso a essere presenti nei pazienti con questo disturbi (16-17). Il trattamento è stato proposto attualmente a 15 pazienti, dei quali 8 hanno completato il protocollo e 7 sono ancora in trattamento. Degli 8 che hanno completato, 3 hanno abbandonato precocemente la terapia, mentre 5 hanno completato il percorso e compilato le misure post-trattamento. Occorre considerare che dei pazienti che hanno completato il percorso, tre hanno riportato punteggi inferiori alla soglia clinica al post-trattamento sui sintomi DOC, sull’evitamento di situazioni a causa di questi ultimi, sull’insight di malattia. Viceversa, due pazienti hanno mostrato punteggi ancora clinicamente significativi su sintomi DOC. Complessivamente, i pazienti hanno riportato dei giudizi di soddisfazione positivi per il protocollo di psicoterapia di gruppo, indicando nel 60% dei casi di sentirsi molto soddisfatti e nel 40% di sentirsi del tutto soddisfatti. Nello specifico, un punto di forza è rappresentato dal fatto che durante il percorso di psicoterapia le aspettative di cura sono state del tutto o molto soddisfatte, come riportato rispettivamente dal 60% e dal 40% dei pazienti che hanno partecipato. Un ulteriore elemento positivo riguarda il fatto che rispettivamente per l’80% e per il 20% il percorso psicoterapeutico ha fornito strumenti efficaci per affrontare i suoi problemi. Un punto di debolezza riguarda invece gli obiettivi terapeutici, i bisogni di cura e la gestione del periodo successivo al termine del percorso psicoterapeutico, dal momento che rispettivamente nel primo caso rispettivamente il 20% e il 40% dei pazienti dichiara i che propri personali obiettivi terapeutici non siano stati pienamente raggiunti con il percorso di gruppo, mentre rispettivamente il 40% e il 20% riferisce che il percorso gruppale non abbia pienamente soddisfatto propri bisogni di cura e fornito abilità per gestire la dimissione. Questi dati potrebbero essere spiegati con il fatto che un percorso di gruppo, che si rivolge a pazienti con un quadro clinico diverso in base alla presenza di sintomi DOC differenti e differenti disturbi in comorbilità, può non rispondere pienamente nello stesso modo agli obiettivi e alle esigenze di cura di tutti i partecipanti, nonostante la natura multimodale dell’approccio utilizzato. È quindi possibile che l’integrazione del percorso di gruppo con sedute individuali, più specificamente centrate sulla sintomatologia presentata dal paziente, possa risultare utile e efficace per alcuni pazienti. Per quanto concerne il problema della gestione del periodo successivo al termine delle sedute, questi dati potrebbero suggerire l’introduzione di un numero maggiore di sedute dedicate alla prevenzione o alla gestione delle possibili ricadute. Questo obiettivo potrebbe essere raggiunto integrando nel percorso alcune sedute di mantenimento (“booster sessions”), che possono rinforzare l’acquisizione delle abilità apprese dai pazienti, permettendo al contempo un monitoraggio a lungo termine dei risultati terapeutici ottenuti.

Appare opportuno però considerare importanti limiti del lavoro. La ridotta numerosità campionaria e l’assenza di un gruppo di controllo non consentono di trarre conclusioni sicure sull’efficacia del trattamento. Un ulteriore limite riguarda il fatto che solo un paziente dei 5 che hanno completato il percorso ha ottenuto un punteggio inferiore al cut-off sui sintomi ansiosi, mentre due hanno avuto un punteggio al limite della soglia. Questo aspetto potrebbe essere messo in relazione con il fatto che il percorso non prevede sedute di esposizione personalizzate per ciascun paziente contrariamente alla terapia cognitivo-comportamentale individuale e pertanto è possibile che alcuni pazienti non abbiano affrontato in modo adeguato le situazioni che generano le ossessioni e quindi non vi si siano sufficientemente abituati. Quindi, un elemento che potrebbe migliorare il protocollo di psicoterapia è l’introduzione di periodiche sedute di esposizione individuali per ciascun paziente, che consentano di affrontare le situazioni che elicitano le ossessioni specifiche per ciascun paziente in modo da favorire maggior abituazione. E’ tuttavia, opportuno considerare che lo strumento BAI rappresenta una misura dell’ansia relativa all’ultima settimana, che potrebbe riflettere uno stato emotivo, anche connesso con la conclusione di un percorso e quindi una possibile ansia anticipatoria legata all’incertezza di dover gestire da soli la quotidianità. Oltre a queste considerazioni, appare utile considerare il fatto che tre pazienti hanno interrotto precocemente il percorso prima della compilazione delle misure post-trattamento. Questo fatto solleva alcune riflessioni sull’importanza di inserire nel protocollo ulteriori intervento dedicati all’alleanza terapeutica, alla gestione delle emozioni negative e alla motivazione al trattamento, che possano ridurre l’abbandono precoce di quest’ultimo. Inoltre, il presente lavoro ha descritto i risultati post-trattamento; contributi futuri dovranno presentare i risultati terapeutici per il campione descritto ai follow-up.

In conclusione, si suggerisce un ampliamento della numerosità campionaria in studi futuri che consenta di effettuare test di significatività sul cambiamento sintomatico da baseline a post-trattamento e di confrontare i dati anche con quelli della letteratura. Appare, inoltre, utile confrontare sugli indici di esito il protocollo di gruppo con uno individuale e aggiungere tra le misure di efficacia anche indicatori sulla qualità di vita e sul funzionamento, che diano informazioni su quanto l’intervento migliora l’adattamento del paziente oltre a migliorare la gestione dei sintomi dei disturbo.


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L’autore dichiara che il presente articolo non ha alcuna fonte di finanziamento e non esiste alcun conflitto di interesse.