NUOVA RASSEGNA DI STUDI PSICHIATRICI

rivista online di psichiatria

Volume 13 - 4 Agosto 2016

Prospettive teoriche e operative della psichiatria italiana negli scenari geopolitici contemporanei

Autori
Giuseppe Cardamone, Edvige Facchi

Inviato il 29 marzo 2016, rivisto il 15 aprile 2016, accettato il 30 aprile 2016

"Tra cinquecento anni nei libri di storia si parlerà della strage che nel Ventunesimo secolo uccise quasi ventimila persone alle porte dell'Europa. Non è una tragedia, non è un dramma, non è un incidente. È un crimine e definirlo altrimenti è ipocrita..." (G. De Mauro. Internazionale Ottobre 2013)

Il fenomeno migratorio, cifra dell’homo sapiens ed attualmente elemento strutturale di una globalizzazione inevitabile ed irreversibile, sta costituendo un’importante perturbazione su più livelli: sociale, economico, biologico, antropologico, culturale e politico, su quello che Castel definisce lo “stato nazionale sociale” (1). E, in quanto perturbazione, va a provocare delle reazioni e una modifica del sistema di coalizioni collettive e di equilibrio tra protezione e diritto. Tale perturbazione viene ad inserirsi in un contesto sociologico, il nostro, già caratterizzato dal rischio di una disgregazione sociale e da un progressivo impoverimento. Questi fattori sostengono sentimenti di precarietà e di insicurezza, le cui cause possono essere attribuite, in modo proiettivo o anche strumentale, al diverso, al marginale, allo straniero, facilitando così il sorgere di atteggiamenti xenopatici e xenofobici, o tutt’al più di indifferenza e di non accoglienza e spostando il rapporto tra i valori di libertà e sicurezza. Mancano ad oggi responsabilità e politiche globali in grado di accogliere tale sfida etica (come sostiene Bauman (2) “non esistono soluzioni locali a problemi generati a livello globale”) e le politiche degli stati-nazione rispondono sempre più in termini di frontiere esterne ed interne, con logiche securitarie e segregazioniste, violando infine fondamentali diritti umani.

Come si posizionano le discipline psicologico-psichiatriche di fronte ad una cifra del genere? Intanto la psichiatria la possiamo interpretare come un sistema cultura-specifico di ritualizzazione e quindi controllo della devianza, intendendo per devianza ciò che è al di fuori dalla norma. Nella tradizione indoeuropea la funzione del medico non viene circoscritta al guarire, al curare, ma in qualche modo si identifica piuttosto con il “ricondurre alla norma”. Dunque medicina intesa come cura e governo delle cose umane.

Quali operatori di servizi di salute mentale pubblici dobbiamo mantenere la consapevolezza che abbiamo un ruolo istituzionale di doppio mandato: da un lato abbiamo la funzione di cura, terapeutica, dall'altro di controllo e di gestione del disordine comportamentale. Quindi i nostri interventi, interventi psichiatrici in particolare, possono in qualche modo agire quali possibili meccanismi di regolazione e di ordinamento del sociale (3). Gli interventi sulla salute mentale dei singoli migranti, di indubbia necessità etica, rientrano in quelle che possiamo definire soluzioni “locali”, puntiformi e quindi parziali e non esaustive rispetto al più complessivo problema del fenomeno migratorio e della complessiva salute mentale delle popolazioni migranti. Né può essere trascurato l’impatto sulle popolazioni autoctone e sui paesi di provenienza.

La questione, a nostro avviso, andrebbe collocata preliminarmente a livello di politica internazionale e politica interna, tra apparati di sicurezza e sistemi di accoglienza. È utile tener conto che soltanto tra il 2005 e il 2012 l'Italia ha pagato un miliardo e seicentosessantotto milioni di euro per la fortificazione dei confini europei. E questo è abbastanza inquietante perché siamo in un mondo nel quale le merci possono circolare liberamente, ma le persone no. Ci troviamo di fronte ad un problema di civiltà e di rispetto dei diritti dell'uomo. E non possiamo, quando andiamo a vedere la clinica, non considerare quella che è l'azione patogena dell'intero sistema.

Riteniamo che le problematiche di salute mentale siano solo la punta dell'iceberg di una sofferenza esistenziale, carsica e diffusa, strettamente connessa con la qualità di vita di queste persone che vivono un presente non accogliente, stretto tra un passato traumatico, costellato di perdite ed un futuro difficilmente immaginabile, dove le aspettative rischiano di essere deluse.

Il migrante, lo straniero, con problemi di salute mentale, spesso inscritto anche in una dimensione di marginalità se non di “istituzionalizzazione” (in un centro di accoglienza, in un CIE in uno Sprar, in qualche altra struttura per rifugiati-richiedenti asilo), rappresenta l’Altro per eccellenza. Non è solo “messaggero di sventure”, come definito da Bertold Brecht, ma anche possibile vettore di contagio fisico e mentale, in sostanza di disordine. Lo sconfinamento in un’operazione di controllo sociale e di gestione della “devianza” quale istanza di fondo di un mandato che si pretende terapeutico è un rischio facilmente intuibile. E si ripropone fortemente la questione dell’istituzionalizzazione, dell’istituzione totale e delle sue dinamiche.

Non possiamo dimenticare la storia della nostra psichiatria riformata. Dobbiamo costantemente tener presente quello che è l'ineludibile e permanente valore della de-istituzionalizzazione, non coincidente tout court con la de-ospedalizzazione. E mantenere la capacità di leggere quelle che sono le organizzazioni, le dinamiche intrinseche e le finalità in termini di analisi istituzionale, compresa la dimensione e la gestione del potere.

La riforma psichiatrica italiana è stata il risultato sì di una diatriba interna alle discipline specifiche, ma è anche vero che negli anni Sessanta e Settanta, tutte le questioni conflittuali specifiche venivano riassorbite all'interno di quella che era la contrapposizione ideologico-politica del sistema bipolare. In qualche modo il fatto di sussumere conflitti particolari in visioni del mondo e concetti più ampi consentiva e ha consentito l'attivazione di alleanze trasversali e di sinergie politiche. Se non ci fosse stato questo verosimilmente la riforma non sarebbe stata possibile: si è realizzata una convergenza di interessi tra le diverse professionalità: da un lato gli operatori di salute mentale, gli operatori sociali, utenti, comuni cittadini, con politici e amministratori. Così come pure d'altro canto la lotta anti-istituzionale contro l’ospedale psichiatrico è andata a convergere e sostenere altre lotte politiche. Con la caduta del muro di Berlino non abbiamo assistito tanto ad un epoca unipolare, quanto si è avviato un processo di disunità nel mondo. Cioè in qualche maniera è venuta meno proprio questa possibilità di poter interpretare, leggere e sussumere quelle che erano questioni particolari in una visione più ampia. Sono perciò mutati i rapporti tra politica e le discipline psicologico- psichiatriche. Tra l'altro noi sappiamo che tutte le acquisizioni di protezione sociale possono maturare e ottenersi essenzialmente quando gli individui si iscrivono in collettivi, quando cioè possono avere un potere contrattuale rispetto a controparti, rispetto allo Stato, oppure con lo Stato che fa da garante, perché i singoli individui non hanno “voce”. A questo proposito potrebbe essere interessante porsi la questione se e in quali termini può essere pensabile ad esempio un collettivo di migranti forzati o rifugiati. Quindi, che cos'è che possiamo osservare nell'attuale contesto?

In linea con la “modernità liquida”, assistiamo ad una frammentazione di interessi che non vengono più ricomposti in una visione generale del mondo. Anche qualora venga individuato un interesse comune ad aggregare, a mettere assieme, a costituire collettivi, nell'eventualità che ciò riesca ad accadere, si verifica che un aggregato di persone, che magari converge su uno specifico interesse, può essere assolutamente divergente in quanto ad assetto politico, ideologico o culturale. Abbiamo un'astenia generale degli assetti politici, non abbiamo più un’alleanza tra politica e discipline psicologico-psichiatriche. Infine dobbiamo considerare la possibilità che la cura che noi andiamo a proporre non ben corrisponda agli assetti ideologici, politici e culturali dell'interlocutore (individuo o gruppo). Abbiamo quindi necessità, nell'ambito del percorso terapeutico e assistenziale, di svolgere una funzione di mediazione e diplomazia con gli utenti, con i familiari, con i gruppi di appartenenza, con il contesto sociale allargato, rispetto proprio alla molteplicità di antropologie della cura a cui poter far riferimento.

Va fatta una prima operazione di contestualizzazione. Intanto la migrazione in Italia come in Europa non è più un fenomeno emergente ma strutturale. Siamo di fronte ad un'elevata differenziazione delle tipologie dei percorsi di migrazione, e tutto questo va a produrre una serie di conflitti sociali e culturali nei nostri territori sempre più articolati e variegati. Vi sono migranti che sono residenti da molto tempo nel territorio e che possono portare bisogni più complessi in termini di aspettative e anche in termini di esiti di un disagio protratto, se le condizioni di vita non sono state buone. Registriamo situazioni di gruppo familiare, sia per ricongiungimenti che per la presenza di seconde o terze generazioni. Incontriamo persone che sono accolte in centri di accoglienza di vario tipo, ed ogni centro ha obiettivi e modalità di lavoro diversi, con dinamiche e complessità differenti. Infine si presentano sempre più emergenze di popolazione legate all'arrivo di persone in fuga da situazioni di guerra. A questo proposito è importante prendere in considerazione quello che è il ruolo della violenza politica. Soprattutto quando ci troviamo di fronte a rifugiati che provengono da paesi in cui la violenza è ed è stata usata in maniera diffusa e sistematica come arma di governo (ad esempio i paesi della ex Unione Sovietica o dell'America Latina o del Medio Oriente) andando a vedere quali sono gli effetti sul lungo termine, sia sulla persona stessa ma anche sulle seconde e terze generazioni. Tutta questa differenziazione la dobbiamo leggere anche come risultante di due vettori. Da un lato abbiamo la specificità e la multiformità del fenomeno migratorio attuale, dall'altro la gestione burocratica e giuridica dei flussi stessi. Perché da una parte l'ordinamento regola il flusso, ma anche il flusso costringe l'ordinamento a cambiare (vedi l'Emergenza Nord Africa).

Già nel 2008 le Linee di indirizzo nazionali per la salute mentale indicavano la necessità di sviluppare una sensibilità culturale generale e un'attenzione alla variabile migratoria proprio per poter riorganizzare i servizi di salute mentale, inoltre la necessità di sviluppare delle competenze professionali e delle strategie operative adatte. Tra le metodologie e gli obiettivi c'era il favorire e sostenere la comunicazione tra i diversi attori istituzionali in un modello a rete, il garantire equità di accesso e fruizione ai servizi, nel rispetto del diritto alla salute, il costituire gruppi di iniziativa per lo sviluppo di interventi, utilizzare la mediazione linguistico culturale, e infine disseminare e socializzare gli esiti delle sperimentazioni. Perché la questione rispetto alla qualità/appropriatezza della cura che andiamo a proporre, quale risposta ad un bisogno di salute mentale di una persona migrante, non è affatto semplice.

Le discipline psicologico-psichiatriche in generale e i servizi di salute mentale in particolare devono innanzitutto prendere in considerazione quelle che sono le specificità culturali del collettivo di appartenenza, le specificità storico-politiche, il percorso ed il processo migratorio (luogo di partenza, viaggio, luogo di arrivo) delle persone che pongono una domanda di cura (4). Va eseguita un'indagine trasversale delle relazioni e delle appartenenze sociali attuali associate con quella longitudinale dei legami familiari e dei mondi nativi. Possiamo incontrare varie configurazioni cliniche e psicopatologiche. Alcune possono in qualche modo ripresentare problematiche tradizionali della psicopatologia della migrazione, altre ancora sono del tutto nuove, altre ancora vengono lette come tipiche del contesto di accoglienza. Una questione sorge qui: sono realmente tipiche? Sono un fenomeno patoplastico? È il vertice osservativo che le fa percepire tali? Comunque sempre più i clinici e gli operatori dei Servizi di salute mentale si sentono in ansia e difficoltà rispetto alla loro insufficienza (5).

È una complessità che ci spinge ad aprirci a discipline diverse, a interrogare discipline come l'etnopsichiatria, la psichiatria transculturale, il diritto internazionale, i sistemi e le strategie geopolitiche di mediazione, la scienza delle religioni, la medicina delle migrazioni. L’area disciplinare che meglio esplora ed esprime l’impatto che la storia geopolitica del mondo esercita sulla sofferenza degli individui, dei gruppi e dei popoli è la psicopatologia geoclinica. Salvatore Inglese sostiene che è soltanto da politiche e prassi che nascono sui confini tra discipline che si possono ottenere cambiamenti significativi, le sole veramente sovversive: la possibilità di intervento non può darsi quindi dentro ad una singola specifica disciplina.

Come ha sostenuto Sergio Piro, sono le prassi che vanno ad informare le teorie e le sistematizzazioni operazionali, secondo criteri di estensione e connessione, cioè attraverso la ricerca di tramiti mediativi e attraversamenti, disvelando quello che è l'implicito antropologico ed epistemico, e tenendo presente due concetti fondamentali: il campo sociale continuo (la migrazione è un fenomeno a flusso continuo) e la cronodesi, il legame con il tempo. Dice Sergio Piro (6), “Fondamentalmente cronodesi è essere negli orizzonti che continuamente si succedono: con il mutamento di orizzonte la linea del sociale storicamente più recente nuovamente si divide in linee di stabilità e linee di movimento... Nessuna salute mentale può darsi senza cronodesi”.

I dispositivi specifici, di per sé importantissimi, rischiano di avere solo un valore euristico di ricerca, diventano impotenti se vengono pensati per risolvere una problematica più diffusa e globale. Sicuramente servono ad addestrare gli operatori autoctoni a non restare imbrigliati in quella che è una visione etnocentrica occidentale del mondo, all'ascolto e al rispetto della diversità, alla co-costruzione di reti e di percorsi, ad interrogarsi anche rispetto alle proprie certezze scientifiche, ad evitare eccessi di identità. “Quando il soggetto, i gruppi umani o le loro istituzioni difendono con eccessiva virulenza e caparbietà la loro identità e i loro confini c’è il rischio di malattia psichica, di intossicazione identitaria…” e “…proiezione paranoica che non tollera di fare i conti con lo straniero che abita in noi…” (7). Rappresentano laboratori di “contaminazione” e dispositivi altamente specializzati, modelli a cui ispirarsi e conoscenze da disseminare, ma poco sistematizzabili in termini pratici in relazione ad una difficile sostenibilità ed alta complessità. Se da un lato è fondamentale, a livello di scelte regionali, costruire dispositivi adeguati, complessivamente, a livello di servizi e territori la proposta operativa è di assumere un'ottica comunitaria nella presa in carico e gestione di queste problematiche, traslando la funzione di mediazione dalla figura del mediatore a tutto il sistema clinico e dei servizi in maniera altamente complessa. In altri termini, ci serve mantenere uno sguardo “laico”, sistemico e geopolitico per restare più consapevoli delle trasformazioni in atto e per poter mantenere una capacità di “cura”.

Queste riflessioni, in qualche modo, propongono un passaggio specifico sia da un punto di vista tecnico che metodologico. Però non sono fuori dalla nostra storia, da una certa visione delle cose che già ci appartiene, in riferimento proprio alla storia delle psichiatria italiana, alla deistituzionalizzazione e al lavoro di comunità, in assoluta coerenza con la prospettiva etnopsichiatrica. La deistituzionalizzazione ha comportato tra i suoi effetti non solo una sostanziale cultura della liberazione, ma anche la messa in discussione dell’identità dello psichiatra, delle sue teorie, delle sue prassi, del complessivo sistema di cura. I primi centri di salute mentale si cimentavano, attraverso un approccio centrato sul lavoro d’équipe multidisciplinare, nella presa in carico territoriale delle persone con gravi disturbi psichiatrici, servizi che si immaginavano forti, che si pretendevano esaustivi e di riferimento a tutto campo rispetto ai bisogni espressi (o da elicitare) di questa particolare specifica utenza. La diffusione, in termini epidemiologici e diagnostici, dei disturbi depressivi, l’incremento dei disturbi emotivi comuni e l’emergenza di nuovi quadri psicopatologici (disturbi di personalità, ma non solo) hanno favorito l’apertura e l’orientamento dei servizi a tutta la popolazione e lo spostamento dall’obiettivo di cura psichiatrica a quello di salute mentale quale missione dei servizi. Progressivamente si è spostato l’asse di centralità dal servizio alla comunità, non solo destinataria ma risorsa fondamentale e parte attiva nei processi di cura, nella direzione di una salute mentale di comunità.

Nel 2013 L’OMS ha scritto il nuovo piano di azione globale per la salute mentale. Il termine globale introduce un ulteriore ampliamento del campo d’azione e di interpretazione della salute mentale. In primo luogo ne evidenza l'importanza e la necessità di mettere in atto delle azioni specifiche di tutela, protezione ed efficacia.

Sottolinea, tra gli obiettivi, l'importanza di tutelare i diritti umani (sottolineatura etica assolutamente necessaria ed attuale); dà un ruolo centrale a quella che è l'assistenza socio-sanitaria territoriale, ed introduce il termine di recovery. In lingua inglese la parola va intesa come guarigione, ma non nel senso di scomparsa della patologia: ma come reinserimento, come inclusione sociale. Quindi ci si sposta da un modello che è di stampo esclusivamente medico con uno spostamento, uno sfasamento dal testo al contesto.

Questo sforzo innovativo, che dovrebbe tradursi anche a livello organizzativo, è necessario a livello generale per tutti quelli che presentano una problematica di salute mentale, per i migranti ed in particolare per quelle quote specifiche di popolazione migrante costituita dai richiedenti di protezioni internazionale, in fase di incremento in relazione alle attuali vicende politiche che coinvolgono la sponda sud del Mediterraneo.

Questi eventi geopolitici mostrano la confusione, intenzionale o meno, nelle politiche e nei modelli di accoglienza portati avanti in Italia e le reazioni xenopatiche che tali confusioni provocano. I Servizi di salute mentale dovrebbero, in prima istanza, interagire con i sistemi di accoglienza. A questo proposito nel 2011 (8) sono state prodotte le linee guida per un'accoglienza integrata e attenta alle situazioni vulnerabili dei richiedenti e titolari di protezione internazionale. Gli approcci transculturali ed etnopsichiatrici alle problematiche della salute mentale possono offrire ai sistemi di accoglienza quegli strumenti conoscitivi per poter decifrare le situazioni di sofferenza che possono tradursi in disagio o in disturbo. E soprattutto possono servire ad evitare che, modelli riduzionistici e semplicistici, impostati sul paradigma psichiatrico-biologico, vengano tradotti in interventi iatrogeni, quali risposte inadeguate ed insufficienti a problematiche così complesse ed articolate.

È infine necessario riconoscere che la complessità legata a questa delocalizzazione di individui, di famiglie e interi gruppi umani va ad agire non solo in senso sociologico, nei termini di una pressione trasformativa sia sulle società di arrivo che di partenza, ma soprattutto nei termini di una forte pressione e cambiamento culturale (9). Ci sono logiche e visioni del mondo che transitano e si spostano insieme agli individui, humus per processi di feconda contaminazione ed ibridazione negli orizzonti spazio-temporali dell’incontro.


BIBLIOGRAFIA

1) Castel R, L’insicurezza sociale. Che significa essere protetti?, Einaudi, Torino 2004.

2) Bauman Z, L’etica in un mondo di consumatori, Laterza, Bari, 2010.

3) Zorzetto S, Inglese S, Cardamone G Accoglienza di popoli in fuga salute mentale. Proposte per l’Italia, Psichiatria e Psicoterapia Culturale, Vol.II./N. 1/pp.52-72, 2014.

4) Inglese S e Cardamone G, Déjà vu. Tracce di etnopsichiatria critica, Edizioni Colibrì, Paderno Dugnano (Milano), 2010.

5) Cardamone G., Magnani N., Sordini S., Milano S., Facchi E., De Wet R. e Zorzetto S., La presa in carico dei giovani migranti nei servizi pubblici di salute mentale, pp. 151-172, in Moro M.-R. e Finco R., Minori o giovani adulti migranti? Nuovi dispositivi clinici tra logiche istituzionali e culturali, L’Harmattan Italia, Torino, 2015.

6) Piro S e Marone F, Il caso particolare della psichiatria, 10/17 coop. Editrice, Salerno 1984.

7) Recalcati M, Elogio dell’inconscio, Mondadori, Milano 2007.

8) AA.VV., Per un’accoglienza e una relazione dì aiuto transculturali. Linee guida per un’accoglienza integrata e attenta alle situazioni vulnerabili dei richiedenti e titolari di protezione internazionale, Provincia di Parma, CIAC, Parma, 2011.

9) Inglese S, e Cardamone G, Déjà vu II. Laboratori di etnopsichiatria critica, Edizioni Colibrì, Paderno Dugnano (Milano), 2016.


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